Хроническая крапивница с моноклональной секрецией иммуноглобулина M (синдром Шницлер): описание двух клинических случаев

Хроническая крапивница может быть проявлением потенциально опасных заболеваний внутренних органов, в связи с чем пациенты с рецидивирующими уртикарными высыпаниями нуждаются в тщательном обследовании. К числу нечастых причин хронических уртикарных высыпаний относят синдром Шницлер, который представляет собой сочетание хронической крапивницы, моноклональной иммуноглобулин М (IgM)-гаммапатии и различных системных проявлений. В настоящей работе представлены описания двух клинических наблюдений синдрома Шницлер у мужчин 47 и 50 лет. В обоих случаях синдром был заподозрен клинически, подтвержден гистологически и результатами лабораторных исследований. Особенностью данных наблюдений является наличие уртикарного васкулита, хороший эффект от применения пефлоксацина и ритуксимаба в одном случае и элиминационной диеты в другом. Кроме этого впервые в литературе у пациента с синдромом Шницлер описана гипериммуноглобулинемия Е.

Введение

Крапивница и уртикарный васкулит – кожные заболевания, часто сопровождающиеся зудом и проявляющиеся эритематозными (красными, розовыми) волдырными высыпаниями (при крапивнице они исчезают в течение 24 часов, при уртикарном васкулите сохраняются дольше). Уртикарии относятся к числу наиболее распространенных болезней кожи. Так, в течение жизни 0,5–1,0 % всей популяции страдает хронической крапивницей [1]. Нередко уртикарии являются симптомом другого заболевания, поэтому изучение проблемы актуально не только для дерматологов и аллергологов-иммунологов, но и для терапевтов, а также врачей других специальностей. Наиболее частые причины хронической крапивницы (ХК) представлены в табл. 1.

Несмотря на то что на долю т. н. других причин ХК приходится менее 10 % случаев, следует помнить, что ХК может быть проявлением потенциально опасных заболеваний внутренних органов, в связи с чем пациенты с рецидивирующими уртикарными высыпаниями нуждаются в тщательном обследовании.

Перечень возможных системных заболеваний обширен и включает:

• аутоиммунные заболевания (болезнь Стилла у взрослых, системная красная волчанка);
• гематологические заболевания (макроглобулинемия Ванденстрема, лимфомы, POEMS-синдром);
• наследственные аутовоспалительные заболевания (Синдром Маккла–Уэллса, семейная холодовая крапивница);
• сóлидные новообразования;
• другие заболевания: криоглобулинемия, мастоцитоз, синдром Шницлер и др.

Первое описание синдрома Шницлер (СШ) было представлено в 1972 г. французским дерматологом Лилиан Шницлер [3]. Данный синдром представляет собой сочетание ХК и моноклональной иммуноглобулин М-(IgM)-гаммапатии, рассматривается как вариант приобретенного в зрелом возрасте аутовоспалительного синдрома. Заболевание относится к числу редких. С момента описания данного синдрома было зарегистрировано около 200 случаев [4].

Главные клинические проявления СШ включают уртикарную сыпь, рецидивирующую лихорадку, боли в мышцах, костях и/или суставах, а также увеличение лимфатических узлов. Моноклональная гаммапатия IgM (или реже IgG) является биологическим маркером заболевания. Кроме того, отмечается стойкое повышение уровня маркеров воспаления, таких как лейкоциты, СОЭ, С-реактивный белок (СРБ). Для диагностики синдрома используют критерии, предложенные в 2001 г. Д. Липскером и соавт. [5] (табл. 2).

СШ имеет рецидивирующее течение с периодами спонтанной ремиссии различной длительности. Традиционное лечение включает антигистаминные средства, используемые для купирования кожных высыпаний и зуда, а также противовоспалительные и иммуносупрессивные средства для подавления системных проявлений. Однако последние обычно малоэффективны и обладают серьезными побочными эффектами. В единичных наблюдениях показана эффективность глюкокортикоидов, а также колхицина, циклоспорина А, пефлоксацина [4], ритуксимаба. Наиболее эффективным при СШ считается применение антагониста рецептора интерлейкина-1 – анакинры, однако использование этого препарата в России ограничено.

У 15–20 % больных СШ в течение 10–20 лет наблюдения развиваются различные лимфопролиферативные заболевания [6], а также АА-амилоидоз. Таким образом, возможность малигнизации заболевания и появление амилоидоза обусловливают необходимость тщательного наблюдения таких пациентов на протяжении многих лет.

В связи с редкостью заболевания и отсутствием сведений о СШ в отечественной литературе мы приводим описание двух случаев с различными клиническими особенностями и ответом на терапию.

Клинический случай № 1

Пациент П. 42 лет, по профессии слесарь, житель Башкирии, поступил в Клинику нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева УКБ № 3 в октябре 2007 г. с жалобами на высыпания, локализующиеся по всему кожному покрову, сопровождающиеся незначительным зудом, а также повышением температуры тела до 37,5 °С.

Из анамнеза заболевания: считает себя больным с декабря 2004 г., когда впервые на коже нижних конечностей появились ярко-красные высыпания по типу крапивницы, в последующем высыпания распространились на верхние конечности, а затем – на все тело. Они были склонны к слиянию, не сопровождались зудом, сохранялись в течение 1–2 суток и проходили бесследно (рис. 1 а, б). Кроме этого больного беспокоило повышение температуры тела до 37 °С.

Дерматологом по месту жительства кожные изменения расценивались как крапивница, проводилось лечение антигистаминными препаратами, глюконатом кальция без существенного эффекта. Эпизоды крапивницы рецидивировали каждые 3–4 дня. Пациент продолжал работать. С 2006 г. кожные высыпания стали носить более распространенный характер, сопровождались повышением температуры тела до 38,5 °С, ознобами, появились боли в мышцах ног, коленных суставах. Пациент прекратил работать. При обследовании: СОЭ – 36 мм/ч, лейкоцитоз Ц до 10 × 109∕л, положительная реакция на СРБ. ...

П.И. Новиков, П.В. Колхир, Е.А. Муравьева, С.В. Моисеев, О.Ю. Олисова, Е.А. Никитин, Н.В. Никифорова, Е.И. Кузнецова, А.Д. Мешков