Хроническая митральная регургитация у больных постинфарктным кардиосклерозом: гендерные различия

Существует два механизма формирования митральной регургитации при ишемической болезни сердца: первый связан с локальным патологическим ремоделированием миокарда и изменением натяжения хорд митрального клапана, второй — с глобальным ремоделированием левого желудочка и дилатацией фиброзного кольца митрального клапана. При обработке данных Регистра проведенных операций коронарной ангиографии выявлено, что первый механизм преобладает у мужчин, а второй — у женщин. Приводятся факторы, связанные с хронической умеренной или выраженной митральной регургитацией у мужчин и женщин с постинфарктным кардиосклерозом.

Митральная регургитация (МР) при ишемической болезни сердца (ИБС) представляет интерес в первую очередь потому, что МР осложняет течение инфаркта миокарда (ИМ) примерно в 50% случаев и зачастую остается не диагностированной, особенно на фоне сниженного сердечного выброса, так как бывает афоничной [1]. Согласно определению M.A. Borger и соавт., хроническая ишемическая МР наблюдается не ранее чем через 1 нед после ИМ, ей обязательно сопутствуют нарушение локальной сократимости левого желудочка (ЛЖ) и наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (КА); створки и хорды митрального клапана (МК) при этом не должны иметь клинически значимых поражений [2]. Клиническое значение ишемической МР состоит в том, что она является независимым предиктором смерти от сердечно-сосудистой патологии (ССС), увеличивая ее риск от 1,5 до 7,5 раза [3].

В частности, доказано, что при хронической ИБС с Q-ИМ в анамнезе умеренная и более выраженная МР увеличивает риск ССС в 1,9 раза независимо от возраста и фракции выброса (ФВ) ЛЖ [4]. В течение 30 дней после ИМ МР увеличивает риск ССС на 60% независимо от ФВ ЛЖ, функционального класса (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), возраста и пола. Имеет значение и степень выраженности МР: с увеличением ее до умеренной или выраженной риск развития ХСН возрастает с 3,4 до 6,8 раза, риск смерти — с 1,6 до 2,2 раза [1], а выживаемость в отдаленном периоде снижается в 2,3 раза по сравнению с таковой у больных без МР или с нерезко выраженной МР [5].

По мнению экспертов Европейского общества кардиологов, хроническая ишемическая МР развивается вследствие нарушенного натяжения подклапанного аппарата при дилатации и/или дисфункции ЛЖ, особенно его заднелатеральных сегментов [6]. Таким образом, в развитии ишемической МР можно выделить два механизма: первый связан с локальными нарушениями сократимости миокарда, ведущими к натяжению хорд и неполному смыканию створок МК вследствие смещения папиллярных мышц, либо нарушениями самих папиллярных мышц и хордального аппарата (разрыв или дисфункция); второй — с глобальным патологическим ремоделированием ЛЖ с его дилатацией и расширением фиброзного кольца МК.

Относительно связи МР с локализацией рубцовых поражений миокарда результаты исследований противоречивы. Ряд источников указывает на существование связи МР с локализацией ИМ [6—9]. Согласно исследованиям Т. Kumanohoso и соавт. и S. Lima и соавт., нижний и боковой ИМ чаще осложняются ишемической МР [7, 8]. Показано, что ИМ нижней и боковой локализации сопровождаются менее выраженными дилатацией и снижением глобальной систолической функции ЛЖ, но чаще — значимой МР [7]. Передний же и переднеперегородочный ИМ, хотя и чаще служат причиной дилатации и дисфункции ЛЖ, реже осложняются значимой ишемической МР [7]. В то же время переднеапикальные ИМ также могут вызывать механическое смещение папиллярных мышц и обусловливать развитие значимой МР даже в отсутствие дилатации ЛЖ [10]. В ряде исследований, наиболее представительным из которых является 10-летнее наблюдение географически изолированной популяции жителей Олмстеда (США), не выявлено связи МР с топикой рубцовых поражений миокарда [1, 11].

Поскольку в зависимости от типа коронарного кровообращения один и тот же участок миокарда может кровоснабжаться разными КА, одной и той же зоне асинергии может соответствовать разная локализация гемодинамически значимых коронарных стенозов.

Мы предположили, что это может быть причиной противоречивых результатов при изучении связи МР с локализацией ИМ и решили выяснить, существует ли связь между ишемической МР и локализацией коронарных стенозов.

Данные литературы на этот счет немногочисленны и касаются в большей степени острых форм ИБС. В частности, в эксперименте показано, что острую ишемическую МР может вызвать микроэмболия или окклюзия огибающей ветви левой КА (ЛКА) [12, 13]. Описаны случаи развития выраженной ишемической МР вследствие стеноза правой КА (ПКА) [14], лигирования передней межжелудочковой ветви со значительным уменьшением регургита...

Кузнецов В.А., Ярославская Е.И., Криночкин Д.В., Пушкарев Г.С., Колунин Г.В., Марьинских Л.В.