Кардиология №2 / 2015

Хроническая митральная регургитация у больных постинфарктным кардиосклерозом: гендерные различия

27 февраля 2015

Филиал ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАН «Тюменский кардиологический центр», 625026 Тюмень, ул. Мельникайте, 111

Существует два механизма формирования митральной регургитации при ишемической болезни сердца: первый связан с локальным патологическим ремоделированием миокарда и изменением натяжения хорд митрального клапана, второй — с глобальным ремоделированием левого желудочка и дилатацией фиброзного кольца митрального клапана. При обработке данных Регистра проведенных операций коронарной ангиографии выявлено, что первый механизм преобладает у мужчин, а второй — у женщин. Приводятся факторы, связанные с хронической умеренной или выраженной митральной регургитацией у мужчин и женщин с постинфарктным кардиосклерозом.

Митральная регургитация (МР) при ишемической болезни сердца (ИБС) представляет интерес в первую очередь потому, что МР осложняет течение инфаркта миокарда (ИМ) примерно в 50% случаев и зачастую остается не диагностированной, особенно на фоне сниженного сердечного выброса, так как бывает афоничной [1]. Согласно определению M.A. Borger и соавт., хроническая ишемическая МР наблюдается не ранее чем через 1 нед после ИМ, ей обязательно сопутствуют нарушение локальной сократимости левого желудочка (ЛЖ) и наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (КА); створки и хорды митрального клапана (МК) при этом не должны иметь клинически значимых поражений [2]. Клиническое значение ишемической МР состоит в том, что она является независимым предиктором смерти от сердечно-сосудистой патологии (ССС), увеличивая ее риск от 1,5 до 7,5 раза [3].

В частности, доказано, что при хронической ИБС с Q-ИМ в анамнезе умеренная и более выраженная МР увеличивает риск ССС в 1,9 раза независимо от возраста и фракции выброса (ФВ) ЛЖ [4]. В течение 30 дней после ИМ МР увеличивает риск ССС на 60% независимо от ФВ ЛЖ, функционального класса (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), возраста и пола. Имеет значение и степень выраженности МР: с увеличением ее до умеренной или выраженной риск развития ХСН возрастает с 3,4 до 6,8 раза, риск смерти — с 1,6 до 2,2 раза [1], а выживаемость в отдаленном периоде снижается в 2,3 раза по сравнению с таковой у больных без МР или с нерезко выраженной МР [5].

По мнению экспертов Европейского общества кардиологов, хроническая ишемическая МР развивается вследствие нарушенного натяжения подклапанного аппарата при дилатации и/или дисфункции ЛЖ, особенно его заднелатеральных сегментов [6]. Таким образом, в развитии ишемической МР можно выделить два механизма: первый связан с локальными нарушениями сократимости миокарда, ведущими к натяжению хорд и неполному смыканию створок МК вследствие смещения папиллярных мышц, либо нарушениями самих папиллярных мышц и хордального аппарата (разрыв или дисфункция); второй — с глобальным патологическим ремоделированием ЛЖ с его дилатацией и расширением фиброзного кольца МК.

Относительно связи МР с локализацией рубцовых поражений миокарда результаты исследований противоречивы. Ряд источников указывает на существование связи МР с локализацией ИМ [6—9]. Согласно исследованиям Т. Kumanohoso и соавт. и S. Lima и соавт., нижний и боковой ИМ чаще осложняются ишемической МР [7, 8]. Показано, что ИМ нижней и боковой локализации сопровождаются менее выраженными дилатацией и снижением глобальной систолической функции ЛЖ, но чаще — значимой МР [7]. Передний же и переднеперегородочный ИМ, хотя и чаще служат причиной дилатации и дисфункции ЛЖ, реже осложняются значимой ишемической МР [7]. В то же время переднеапикальные ИМ также могут вызывать механическое смещение папиллярных мышц и обусловливать развитие значимой МР даже в отсутствие дилатации ЛЖ [10]. В ряде исследований, наиболее представительным из которых является 10-летнее наблюдение географически изолированной популяции жителей Олмстеда (США), не выявлено связи МР с топикой рубцовых поражений миокарда [1, 11].

Поскольку в зависимости от типа коронарного кровообращения один и тот же участок миокарда может кровоснабжаться разными КА, одной и той же зоне асинергии может соответствовать разная локализация гемодинамически значимых коронарных стенозов.

Мы предположили, что это может быть причиной противоречивых результатов при изучении связи МР с локализацией ИМ и решили выяснить, существует ли связь между ишемической МР и локализацией коронарных стенозов.

Данные литературы на этот счет немногочисленны и касаются в большей степени острых форм ИБС. В частности, в эксперименте показано, что острую ишемическую МР может вызвать микроэмболия или окклюзия огибающей ветви левой КА (ЛКА) [12, 13]. Описаны случаи развития выраженной ишемической МР вследствие стеноза правой КА (ПКА) [14], лигирования передней межжелудочковой ветви со значительным уменьшением регургита...

Кузнецов В.А., Ярославская Е.И., Криночкин Д.В., Пушкарев Г.С., Колунин Г.В., Марьинских Л.В.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.