Хроническая обструктивная болезнь легких и впервые выявленный туберкулез: факторы, влияющие на исход патологического процесса

31.12.2018
12

1) Омский государственный медицинский университет, Омск, Россия; 2) Институт математики им. С.Л. Соболева СО РАН, Новосибирск, Россия; 3) ФКУ ГБ МСЭ по Омской области Минтруда России, Омск, Россия, Омск, Россия

Обоснование. Сочетание хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и туберкулеза (ТБ) сопряжено с наличием
общих факторов риска развития обоих заболеваний: курение, дым, промышленные аэрополлютанты, низкий социально-
экономический статус, каждый из которых оказывает неблагоприятное влияние на течение патологического процесса.
Цель исследования: изучить влияние различных факторов на результаты лечения впервые выявленного ТБ у пациентов на фоне ХОБЛ. Методы. Проведено простое ретроспективное исследование, в которое были включены 514 пациентов. С использованием методов математической статистики определена степень влияния факторов риска на исход ТБ у пациентов с сочетанной патологией. Результаты. При сочетании ХОБЛ с ТБ вероятность развития неблагоприятного исхода выше, чем при изолированном
ТБ (17,2 против 4,5%). Значимо повышает риск неблагоприятного исхода ТБ у пациентов с ХОБЛ наличие факта курения и
выкуривание более 20 сигарет в сутки. По результатам дисперсионного анализа, фактор «число лет курения» – 23% в общей сумме влияния всех факторов, высокие баллы САТ-теста –15,6%, визуальной аналоговой шкалы – 4,2%. Совокупное влияние триггера (годы курения–одышка–САТ-тест) на исход составило 29,8% по сравнению с одиночным влиянием изучаемых признаков.
Заключение. Использование полученных данных позволит прогнозировать возможный исход ТБ у пациентов на фоне ХОБЛ, что определит своевременную коррекцию терапии сочетанной патологии для улучшения прогноза, снижения инвалидизации и смертности.

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) становится третьей по значимости причиной смертности среди людей во всем мире после сердечных заболеваний и инсульта [1]. Распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет от 10,1 до 15,8% [2]. При этом распространенность по отдельным странам варьируется от 8,2% в Китае до 26,1% в Австралии. Смертность от ХОБЛ с 1990 г. увеличилась на 12% [1–3].

Тема хронической бронхолегочной патологии актуальна еще и по причине сохранения достаточно большого числа пациентов с туберкулезной инфекцией [4–6] в мире. Туберкулез (ТБ) остается главной глобальной проблемой здравоохранения, при этом постоянно растет число случаев ТБ с множественной лекарственной устойчивостью [7, 8]. В 2015 г были выявлены и зарегистрированы 6,1 млн новых случаев ТБ. Именно ТБ остается ведущей причиной смерти среди инфекционных заболеваний, особенно в слаборазвитых и развивающихся странах [7, 8].

Одновременно растет число пациентов с сочетанной патологией, в частности ХОБЛ и ТБ [9–12]. Увеличение бремени ХОБЛ в ближайшие десятилетия, как это предсказывает Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), вызывает озабоченность в отношении борьбы, в т.ч. и с туберкулезной инфекцией, как взаимно отягощающим заболеванием [9, 13, 14].

Тесное сочетание ХОБЛ и ТБ сопряжено с возможными общими факторами риска развития обоих заболеваний: курение, вдыхание дыма, промышленные аэрополлютанты, низкий социально-экономический статус [4, 12, 13].

В Швеции завершено исследование, где в течение 16 лет наблюдали более 115 тыс. пациентов. Выявлено, что относительный риск развития активного ТБ был в 3 раза выше у пациентов с ХОБЛ, чем в контроле (отношение шансов [ОШ]=3,0, 95% доверительный интервал [ДИ] – 2,4–4,0; р<0,005) [15, 16]. У пациентов с ХОБЛ+ТБ был в 2 раза увеличен риск смерти от всех причин в течение первого года после диагностики ТБ по сравнению с другими больными ТБ (ОШ=2,2; 95% ДИ – 1,2–4,1; р<0,005). В странах с высокой заболеваемостью ТБ наблюдается ассоциация между ранее перенесенным ТБ и развитием ХОБЛ в молодом возрасте до 40 лет (ОШ=3,05; 95% ДИ – 2,42–3,85; р<0,005) [17].

Стандарты лечения ТБ и ХОБЛ расписаны как в отечественных, так и в рекомендованных ВОЗ нормативных документах, которые постоянно обновляются и улучшаются, включают новые лекарственные препараты. Несмотря на это, уровень смертности от обоих заболеваний остается высоким [5, 18–21]. Сочетание инфекционного и неинфекционного процессов у одного человека, к сожалению, только усугубляет течение заболевания [11, 14]. С учетом наличия общих факторов риска весьма актуально, на наш взгляд, изучение выраженности влияния различных факторов на исход заболевания для разработки дополнительных профилактических и контрольных стратегий, улучшения прогноза, снижения инвалидизации и смертности населения как от ХОБЛ, так и от ТБ.

Цель исследования: изучить влияние различных факторов на результаты лечения впервые выявленного ТБ у пациентов на фоне ХОБЛ.

Методы

Проведено простое сравнительное ретроспективное исследование, в которое были включены 514 пациентов. Критерии включения: впервые выявленный туберкулез, ХОБЛ, возраст от 30 лет и старше, согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: возраст моложе 30 лет, хронические формы туберкулеза, ВИЧ-инфекция, отсутствие согласия на участие в исследовании.

Пациентов разделили на 2 группы: 1-я (310 человек) – пациенты с впервые выявленным ТБ без ХОБЛ, 2-я группа – 204 пациента с ТБ+ХОБЛ.

Диагноз ХОБЛ подтвержден на основании клинико-анамнестических данных, результатов инструментальных методов исследования (спирографическое исследование с измерением объема форсированного выдоха за 1-ю секунду [ОФВ1], форсированной жизненной емкости легких [ФЖЕЛ] и подсчетом постбронходилатационного ОФВ1/ФЖЕЛ≤0,7). Диагноз ТБ подтвержден на основании клинических, лабораторных и рентгенологических методов исследования. В отношении пациентов проведены сбор жалоб, анамнеза; оценка факторов с последующей градацией степени выраженности их влияния на исход (продолжительность курения, mMRS-шкала одышки, САТ-тест, визуальная аналоговая шкала – ВАШ, кашель и т.д.).

Статистическая обработка данных проведена с использованием программы Statistica 8.0: рассчитаны показатели описательной статистики; достоверность различий величин показателей в группах определена с помощью критерия χ2; различия считались статистически достоверными при p<0,05, проведен подсчет абсолютного, относительного риска, чувствительности и специфичности различных факторов, а также с помощью дисперсионного анализа определена степень влияния факторов на исход ТБ [22–25].

Публикация подготовлена в рамках поддержанного РФФИ научного проекта 17-16-55012 на тему «Разработка системы мероприятий по профилактике развития туберкулеза у лиц курящих и страдающих хронической обструктивной болезнью легких».

Результаты исследования

В качестве определяющих параметров выбраны исходы ТБ. Для этого проведен анализ исходов ТБ в группах ТБ и ТБ+ХОБЛ с последующим выявлением признаков, оказывающих влияние на исходы. Анализ факторов риска представлен в табл. 1. Все исходы были разделены на 4 варианта: благоприятный – закрытие полостей распада, абациллирование, рассасывание очагов с малыми остаточными изменениями; относительно благоприятный – закрытие полостей распада, абациллирование, излечение с большими остаточными изменениями или оперативное лечение с положительным результатом; неблагоприятный исход – сохранение полостей распада, бактериовыделения; летальный исход в любые сроки лечения (табл. 2).

В группе ТБ без ХОБЛ несколько больше было благоприятных исходов (70 и 59,8%), но статистически значимых различий не получено, тогда как летальных исходов статистически значимо было больше в группе ТБ+ХОБЛ (4,5 против 17,2%), следовательно, можно предположить, что наличие ХОБЛ служит фактором неблагоприятного прогноза.

На следующем этапе исследования предпринята попытка выявления факторов, оказывающих влияние на исходы ТБ. По результатам проведенного анализа данных установлено, что табакокурение существенно повышает риск неблагоприятного исхода ТБ в группе ТБ+ХОБЛ. Так, при наличии факта курения абсолютный риск неблагоприятного исхода составил 0,261, относительный риск – 1,307±0,902. Влияние числа выкуриваемых сигарет, стажа и анамнеза курения на риск развития неблагоприятного исхода представлено в табл. 3.

Приведенные данные свидетельствуют о значимом повышении риска неблагоприятного исхода ТБ у пациентов с ХОБЛ, курящих и выкуривающих более 20 сигарет в сутки.

С помощью однофакторного дисперсионноного анализа проведена оценка влияния клинико-анамнестических данных на исход заболевания. Наиболее высокий риск формируется для признаков «число лет курения», «показатели САТ-теста» и категории пациентов А, В, С, Д.

Специфичность показателей, как и значения положительной и отрицательной предиктивной оценки, сильная связь между положительным результатом теста и развитием неблагоприятных исходов позволяют использовать его для выявления лиц с высоким риском. Для уточнения действия рассмотренных выше факторов (достоверность и сила влияния) была проведена процедура однофакторного дисперсионного анализа для качественных (бинарных) признаков (табл. 4).

Среди всех существующих факторов, определяющих исход ТБ, выбрана совокупность независимых факторов, которые оказывают сильное суммарное влияние – 51,0%. Для анализа взято 23 фактора, остальные в отдельности оказывали минимальное влияние на исход ТБ. Наиболее значимое влияние на развитие неблагоприятного исхода, по результатам дисперсионного анализа, оказывал фактор «число лет курения» (23% в общей сумме влияния всех факторов), далее – высокие баллы по результатам САТ-теста (15,6%), и ВАШ (4,2%), высокий индекс курения (4,1%), число выкуриваемых сигарет в сутки (4,1%).

На следующем этапе факторы были объединены в группы, и в последующем с помощью многофакторного дисперсионного анализа проведена оценка влияния группы факторов. Было выделено три фактора: число лет курения, одышка и показатели САТ-теста. В соответствии со значениями каждый фактор был разбит на несколько градаций (0–4), для которых впоследствии и была измерена величина результативного признака [22, 23]. Для того чтобы выяснить степень и достоверность влияния факторов, изучают и оценивают ту часть общей вариации, которая вызывается этими факторами. Основным коэффициентом, показывающим степень влияния того или иного организованного фактора, является квадрат корреляционного отношения [22, 23].

Исходы как результирующий признак имели четыре градации: благоприятный, относительно благоприятный, неблагоприятный, летальный (табл. 5). «Число лет курения» переведен в дискретные величины: 0 – до 10 лет курения; 1 – 10–20; 2 – 20–30; 3 – 30–40; 4 – более 50 лет. Одышка по шкале mMRS – 1–4 балла. САТ-тест: до 5 баллов – 0; 5–10 – 1; 10–15 – 2; более 15 баллов – 3. Степень влияния продолжительности каждого признака в отдельности на исход составила для курения 5,7%, для одышки – 0,6%, для САТ-теста – 1,7%.

При использовании многофакторного дисперсионного анализа совокупное влияние триггера (годы курения–одышка–САТ-тест) на исход составило 29,8% по сравнению с одиночным влиянием изучаемых признаков. То есть сочетание данных факторов (триггеров) увеличивает вероятность неблагоприятного исхода. В соответствии с градацией каждого признака для каждого сочетания возможен расчет вероятностного прогноза благоприятного или неблагоприятного исхода заболевания.

Обсуждение

В большей части имеющихся по проблеме сочетания туберкулеза и ХОБЛ работ указывается на негативное влияние ХОБЛ на результаты лечения туберкулеза [4, 14]. При этом отсутствует детализация влияния отдельных составляющих ХОБЛ на течение и исход туберкулеза [9, 10]. Также имеются исследования, направленные на создание математических моделей прогноза течения туберкулеза у впервые выявленных больных [26, 27]. В части созданных моделей указывается сопутствующая патология в качестве фактора, достоверно связанного с неблагоприятным исходом, большее значение в данных исследованиях придается наличию ВИЧ-инфекции, ухудшающей прогноз у впервые выявленных пациентов [28]. Полученная нами в ходе исследования математическая модель позволит определить вариант течения ХОБЛ наибольшим образом приводящий к развитию неблагоприятного исхода и понять, какие варианты течения ХОБЛ не могут отрицательно сказаться на результатах лечения впервые выявленного туберкулеза. Полученных данных недостаточно для оптимизации терапии сочетанной патологии, туберкулез/ХОБЛ, при всех вариантах течения ХОБЛ. Продолжение исследований по проблеме представляется актуальным.

Заключение

Таким образом, сочетание ТБ с ХОБЛ уменьшало количество благоприятных исходов ТБ и увеличивало вероятность летального исхода при впервые выявленном инфекционном заболевании. При этом достоверную связь с исходом ТБ имели такие легко учитываемые при регистрации больного факторы, как курение, интенсивность курения, стаж курения, число баллов по шкале одышке и по CAT-тесту. При проведении статистической обработки данных с помощью многофакторного дисперсионного анализа выявлены сочетания этих факторов с той или иной вероятностью, связанных с различными исходами ТБ. Полученные данные позволяют прогнозировать исход впервые выявленного ТБ у пациентов с ХОБЛ и наибольшее внимание в плане коррекции терапии ХОБЛ уделять пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода для повышения эффективности лечения сочетанной патологии для предупреждения инвалидизации или смерти пациентов.

Список литературы

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). 2017. http://goldcopd.org

2. Buist A.S., McBurnie M.A., Vollmer W.M. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population based prevalence study. Lancet. 2007;9589(370):741–50. Doi: 10.1016/S0140-6736(07)61377-4.

3. Global, regional, and national deaths, prevalence, disability-adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancer. 2017;9(5):691–706. Doi: 10.1016/S2213-2600(17)30293-X.

4. Багишева Н.В., Неганова Ю.А., Неганова Н.А. и др. Хроническая обструктивная болезнь легких и туберкулез как взаимоотягощающие заболевания. Туберкулез и болезни легких. 2015;6:21–2.

5. Гурова Я.В., Мордык А.В. Инфильтративный туберкулез легких: иммунопатогенетические механизмы развития и нарушение метаболизма ксенобиотиков. Молекулярная медицина. 2017;15(2):8–13.

6. Поркулевич Н.И., Мордык А.В., Гурова Я.В., Мартынова Г.Г. Анализ причин формирования фиброзно-кавернозного туберкулеза. Туберкулез и болезни легких. 2015;5:154–55.

7. Bates M.N., Khalakdina A., Pai M., Chang L. Risk of tuberculosis from exposure to tobacco smoke: a systematic review and meta-analysi. Arch. Intern. Med. 2007;167:335–42. DOI: 10.1001/archinte.167.4.335

8. O’Toole R.F., Shukla S.D., Walters E.H. TB meets COPD: An emerging global co-morbidity in human lung disease. Tuberculosis. 2015;6(95):659–63.

9. Мордык А.В., Багишева Н.В., Иванова О.Г. и др. Распространенность хронической обструктивной болезни легких и отдельных вариантов заболевания среди впервые выявленных больных туберкулезом. Медицинский альманах. 2017;4(49):120–23.

10. Мордык А.В., Багишева Н.В., Иванова О.Г. и др. Клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза верхних и нижних дыхательных путей у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Fol. Otorhinolaryngol Pathol. Resp. 2016;1(22):84–90.

11. Багишева Н., Мордык А., Иванова О. и др. Сердечно-легочная коморбидность у пациентов с впервые выявленным туберкулезом на фоне хронической обструктивной болезни легких. Врач. 2017;11:55–7.

12. Багишева Н.В., Нестерова К.И., Мордык А.В.и др. Функциональные и цитологические нарушения у пациентов с туберкулезом и сочетанием туберкулеза с хронической обструктивной болезнью легких: результаты открытого проспективного исследования. Фарматека. 2018;3(356):60–4.

13. Багишева Н.В., Мордык А.В., Горбатых Е.В. Курение и хроническая обструктивная болезнь легких: уточнение и снижение возможных рисков (обзор литературы). Уральский медицинский журнал. 2017;9(153):112–18.

14. Руденко С.А., Мордык А.В., Багишева Н.В., Емельянова Ю.А. Сравнительные аспекты бактериологической диагностики, течения и результатов лечения впервые выявленного туберкулеза, изолированного и при его сочетании с хронической обструктивной болезнью легких. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2017;3:49–54.

15. Inghammar M., Ekbom A., Engstrom G., Ljungberg B.COPD and the risk of tuberculosis e a population-based cohort study. PLoS One. 2010;5:101–38. Doi:10.1371/journal.pone.0010138.

16. Osman R.K., Mortimer K., Bjune G., Sony A.I. Chronic respiratory disease in adults treated for tuberculosis in Khartoum, Sudan. Public. Health Action. 2016;3(6):199–204. Doi: 10.5588/pha.16.0030.

17. Byrne A.L., Marais B.J, Mitnick C.D., Lecca L. Tuberculosis and chronic respiratory disease: a systematic review. Int. J. Infect. Dis. 2015;32:138–46.

18. Гурова Я.В., Мордык А.В. Инфильтративный туберкулез легких: иммунопатогенетические механизмы развития и нарушение метаболизма ксенобиотиков. Молекулярная медицина. 2017;15(2):8–13.

19. Кондря А., Мордык А., Руденко С. Побочные реакции на противотуберкулезные препараты и факторы, способствующие их развитию, у больных с длительно текущим туберкулезом легких. Врач. 2016;11:5–9.

20. Мордык А., Иванова О.Г. Дифференцированный подход к подбору терапии сопровождения у больных туберкулезом. Медицинский альянс. 2015;1:104–5.

21. Скорняков С.Н., Шульгина М.В., Журавлев В.Ю. и др. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации. Гл. ред. П.К. Яблонский. М., 2015. 240 с.

22. Плохинский Н.А. Биометрия. Новосибирск, 1961. 364 с.

23. Крамер Г. Математические методы статистики. М., 1975. 648 с.

24. Гольтяпин В.В., Надей Е.В., Совалкин В.И., Нечаева Г.И. Построение дисперсионных комплексов для оценки эффективности иммунотерапии аллергической бронхиальногй астмы. Математические структуры и моделирование. 2018;2(46):39–50.

25. Надей Е.В., Совалкин В.И., Нечаева Г.И., и др. Триггерные факторы формировния коморбидной аллергической бронхиальной астмы. Лечащий врач. 2018;5:76.

26. Волчегорский И.А., Новоселов П.Н., Дударова Т.П., Болотов А.А. Предикторы не-эффективности комплексного лечения больных инфильтративным туберкулёзом лёгких. Терапевтический архив. 2012;11(84):18–25.

27. Фелькер И.Г., Филинюк О.В., Янова Г.В., Щегерцов Д.Ю. Предикторы неудачи в лечении по программе DOTS-PLUS у пациентов, страдающих множественно лекарственно-устойчивым туберкулезом. Бюллетень сибирской медицины. 2012;4:171–72.

28. Хазова Е.Ю. Анализ факторов, определяющих смертность больных туберкулезом, сочетанном с ВИЧ-инфекцией. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2012;2:76.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Н.В. Багишева, к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии, Омский государственный медицинский университет, Омск, Россия; e-mail: ppi100@rambler.ru
Адрес: 644099, Россия, Омск, ул. Ленина, 12

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также