Хроническая сердечная недостаточность и сопутствующие заболевания в пожилом возрасте: анемия и кардиоренальный анемический синдром

Цель исследования состояла в определении роли анемии в течении хронической сердечной недостаточности (ХСН) у лиц пожилого возраста, наблюдавшихся в поликлинических условиях. В исследование включены 164 больных в возрасте от 60 до 85 лет с ХСН II—IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA в результате ишемической болезни сердца (ИБС) или артериальной гипертонии (АГ), которым проводились клинико-лабораторное обследование, тест с 6-минутной ходьбой, эхокардиография. Период наблюдения составил 1,85 (1,0—4,75) года. Анемия выявлялась у 32,9%, кардиоренальный анемический синдром (КРАС) — у 23,2% больных пожилого возраста. У всех больных анемия была легкой степени тяжести (Hb >9 г/дл) и ассоциировалась с сахарным диабетом — СД (р=0,041; отношение шансов – ОШ 2,2 при 95% доверительном интервале – ДИ от 1,03 до 4,69), повышенным уровнем креатинина (р=0,012; ОШ 2,76 при 95% ДИ от 1,25 до 6,12) и хронической болезнью почек (р<0,001; ОШ 5,66 при 95% ДИ от 2,51 до 12,77). За период наблюдения умерло 27,8% больных с анемией и 30% — без анемии (р=0,768). Мы наблюдали худшую выживаемость больных при наличии КРАС по сравнению с больными того же возраста, но с сохраненной функцией почек и отсутствием анемии (р=0,004). Возраст старше 75 лет (р=0,002; ОШ 3,58 при 95% ДИ от 1,59 до 7,99), СД (р=0,018; ОШ 2,68 при 95% ДИ от 1,19 до 6,04), инфаркт миокарда — ИМ (р=0,013; ОШ 2,7 при 95% ДИ от 1,24 до 6,04), систолическое АД менее 110 мм рт. ст. (р=0,030; ОШ 2,49 при 95% ДИ от 1,09 до 5,71), полная блокада левой ножки пучка Гиса — БЛНПГ (р=0,012; ОШ 2,79 при 95% ДИ от 1,26 до 8,22), уровень креатинина более 130 мкмоль/л (р=0,004; ОШ 3,53 при 95% ДИ от 1,51 до 8,22) независимо ассоциировались с неблагоприятным исходом больных с ХСН и КРАС. Выживаемость больных с ХСН, имевших и не имевших анемию, не различалась, однако при наличии КРАС выживаемость была ниже, чем при сохраненной функции почек и в отсутствие анемии. Возраст старше 75 лет, СД, инфаркт миокарда, низкое систолическое АД, БЛНПГ и повышенный уровень креатинина влияли на летальность пожилых больных с ХСН, анемией и сниженной функцией почек.

В пожилом возрасте, в отличие от более молодого возраста, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) редко встречается в виде изолированного заболевания. Хронические заболевания легких и почек, патология опорно-двигательного аппарата, сахарный диабет (СД) часто наблюдаются у больных с ХСН в этом возрасте и неблагоприятно влияют на течение заболевания [1]. Среди сопутствующих заболеваний особый интерес представляет анемия, распространенность которой при ХСН колеблется от 4 до 61%, что зависит от критериев ее определения и исследуемой популяции [2, 3].

У пожилых людей имеется высокий риск развития анемии из-за сопутствующих заболеваний (хроническая почечная недостаточность, онкологические заболевания), неадекватного приема железа, витамина В12, фолатов и препаратов, вызывающих хроническую кровопотерю. Ряд исследователей представили данные о неблагоприятном влиянии анемии не только на течение, но и на прогноз больных с ХСН [4, 5].

При ХСН наиболее частой причиной формирования анемии является почечная недостаточность, хотя нередко встречаются больные с ХСН и анемией, но без наличия почечной дисфункции. Сама ХСН может быть причиной развития почечной недостаточности, и более чем у 60% больных с этим заболеванием среднетяжелого и тяжелого течения имеется ХСН [6].

Представляет интерес вопрос о влиянии изолированной анемии легкой степени и ее сочетания с почечной дисфункцией на течение ХСН и прогноз у пожилых больных, наблюдающихся на догоспитальном этапе, поскольку ряд вопросов, касающихся анемии у больных этой категории, носит неоднозначный характер и нуждается в дальнейшем изучении.

Цель исследования: определение роли анемии в течении ХСН у лиц пожилого возраста, наблюдавшихся в поликлинических условиях.

Материал и методы

В открытое проспективное исследование были включены 164 больных с ХСН II—IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA (II ФК ХСН — 36,7%, III ФК ХСН — 45,6%, IV ФК — 17,7%) вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертонии (АГ). Возраст больных составил 68 (65—73) лет. Критерии включения в исследование: женщины и мужчины в возрасте 60 лет и старше; стабильное течение ХСН (отсутствие госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН в течение предшествующих 3 мес); добровольное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда в течение 3 мес перед исследованием; хронические заболевания (в том числе желудочно-кишечного тракта) в фазе обострения.

Диагноз ХСН в соответствии с Российскими национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН подтверждался наличием симптомов и/или клинических признаков сердечной недостаточности (в покое или при физической нагрузке), объективными признаками дисфункции сердца (в покое), положительным ответом на терапию. Наличие 1 и 2 признаков являлось обязательным у всех больных.

Объективизация ФК ХСН проводилась с помощью Шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) [7] и теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ). Концентрацию креатинина, мочевины у больных определяли одновременно в крови методом спектрометрии на анализаторе Beckman Coulter AU 5800 («Olympus»). Тем же методом определяли содержание железа в сыворотке крови. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) почек рассчитывали по формуле MDRD [8]. Фотометрическим методом определяли уровень гемоглобина на анализаторе Beckman Coulter UniCel DxH 800 («Olympus») и на основе гистограммы производили расчетные показателей: средняя концентрация гемоглобина в эритроците (ССГ), средний объем клетки (СОК). Содержание витамина В12, фолиевой кислоты и ферритина в сыворотке определяли хемилюминесцентным методом на анализаторе Beckman Coulter UniCel DxI 800.

Насыщение трансферрина железом (Tsat) определяли следующим образом: (железо сыворотки/ОЖСС)·100%, при ОЖСС = трансферрин · 20, где ОЖСС — общая железо-связывающая способность сыворотки. О дефиците железа судили по уровню ферритина менее 12 мкг/л у женщин и менее 20 мкг/л у мужчин или при Тsat <15%. Хроническую болезнь почек (ХБП) диагностировали при уровне СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 [9].

Всем больным выполняли эхокардиографию (ЭхоКГ) в одномерном (М-режиме), двухмерном (В-режиме) и допплеровских режимах (импульсно-волновом и постоянно-волновом). Фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) определяли методом Симпсона. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ констатировали при ФВ ЛЖ ≤45%, с сохраненной — при ФВ ЛЖ >45%.

Больные получали терапию в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению ХСН, а также в зависимости от хара...

Ларина В.Н., Барт Б.Я., Распопова Т.Н., Ларин В.Г.