Хроническая сердечная недостаточность у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца: возрастные и гендерные аспекты

01.07.2013
1089

ФГБУ Поликлиника №5 Управления делами Президента Российской Федерации, 119121, Москва, ул. Плющиха, 14
Цель исследования состояла в изучении распространенности хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных артериальной гипертонией (АГ) и/или ишемической болезнью сердца (ИБС), ее возрастные и половые различия. Выполнен ретроспективный анализ распространенности ХСН у 2048 больных с АГ и/или ИБС, проспективное исследование распределения клинико-гемодинамических вариантов ХСН у 285 больных с проведением физикального обследования, эхокардиографии, пробы с 6-минутной ходьбой. Распространенность ХСН составила 29%, у мужчин ХСН регистрировалась в 2,8 раза чаще, чем у женщин; 71% пациентов с ХСН были старше 60 лет. Выявлены существенные различия по этиологии ХСН у мужчин и женщин, а также у пациентов разных возрастов. ХСН с фракцией выброса левого желудочка

Актуальность проблемы хронической сердечной недостаточности (ХСН) характеризуется увеличением распространенности ее в популяции более чем на 150% за последние 20 лет [1, 2]. Основными причинами эпидемии ХСН признаны «постарение» населения экономически развитых стран, в том числе России (как известно, пожилой и старческий возраст являются бесспорными самостоятельными факторами риска развития ХСН) [1]; успешное лечение ряда заболеваний (острый инфаркт миокарда — ИМ, другие формы ишемической болезни сердца — ИБС) и, соответственно, фактор «дожития» этих пациентов до стадии ХСН в процессе патогенеза основного заболевания [3]. Артериальная гипертония (АГ) и ИБС в настоящее время являются самыми частыми причинами развития ХСН [4].

Затраты на лечение ХСН составляют в среднем 1—2% от суммы всех расходов на здравоохранение и увеличиваются, что связано с ежегодным ростом числа больных с ХСН [2]. В связи с этим стратегической целью здравоохранения становится переход на лечение ХСН в амбулаторно-поликлинических условиях [5, 6], в том числе ранняя диагностика ХСН. Определение особенностей, характерных для пациентов с двумя вариантами ХСН — систолической ХСН с низкой фракцией (ФВ) выброса левого желудочка (ЛЖ) и ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, — является важным фактором, нацеливающим врачей амбулаторно-поликлинического звена на своевременное выявление ХСН.

Цель исследования — изучить распространенность ХСН у больных с АГ и/или ИБС, находящихся на динамическом наблюдении в амбулаторно-поликлинических условиях, выявить возрастные и половые различия по тяжести и генезу ХСН, по преобладанию систолической ХСН и ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

Материал и методы

Исследование состояло из двух этапов: ретроспективный анализ распространенности ХСН у 2048 больных с АГ и/или ИБС, госпитализированных в кардиологические отделения в течение 12 мес с ухудшением ХСН или с неспецифическими жалобами, характерными для субклинических стадий ХСН; проспективное исследование распределения клинико-гемодинамических вариантов ХСН у 285 больных. Исследование проводилось на базе ФГБУ «Поликлиника №3» УД Президента РФ и ФГБУ «Поликлиника №5» УД Президента РФ.

Методы исследования — физикальное обследование; эхокардиографию (ЭхоКГ) проводили по стандартной методике [7] ультразвуковым аппаратом Vivid 7 («GE Medical Systems», США), датчиком с диапазоном частот от 2 до 3,5 МГц, ЭхоКГ в покое выполняли в В- и М-режимах с использованием стандартных позиций, ФВ ЛЖ рассчитывали по модифицированному методу Симпсона; 6-минутный тест ходьбы проводили по общепринятой методике.

Cтатистическую обработку данных выполняли с помощью компьютерной программы «Биостат», предусматривающей возможности параметрического и непараметрического анализа [8]. Статистически значимыми считали различия при р

Результаты

В популяции 2048 больных с АГ, ИБС, госпитализированных в кардиологические отделения, ХСН выявлена или подтверждена в стационаре у 594 (29,2%). Эти пациенты были обследованы для оценки возможности выполнения 6-минутного теста ходьбы и адекватности его результатов, из 594 пациентов по данному признаку отобраны 285, которым выполнены все процедуры исследования.

Распределение больных с синдромом ХСН по возрасту и полу представлено в табл. 1. При целенаправленном обследовании больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) ХСН регистрируется у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин. Средний возраст больных в группе составил 76,34±13,6 года, у мужчин — 73,45±11,8 года, у женщин —79,43±12,2 года. В возрасте старше 60 лет находятся 71% от общего числа больных с ХСН. Большинство мужчин с ХСН относятся к возрастной категории 50—79 лет. В возрасте 60—79 лет частота развития ХСН у мужчин и женщин сопоставима. Группа больных с ХСН старше 80 лет немногочисленна, но в ней больше женщин.

Процентное соотношение клинической тяжести ХСН по функциональным классам (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) в группе в целом, в группах мужчин и женщин представлено в табл. 2.

Большинство пациентов группы наблюдения имели ХСН II—III ФК. В группах мужчин и женщин имелись достоверные различия: у мужчин достоверно чаще регистрировали ХСН II ФК, а у женщин — I ФК и III ФК.

На рисунке представлено распределение пациентов по ФК ХСН в 4 возрастных группах. В старших возрастных группах регистрируются более высокие ФК ХСН. В табл. 3 представлены ССЗ, предшествовавшие или сопутствующие развитию ХСН в группе в целом и в популяциях мужчин и женщин.

У 55% пациентов имелись объективные данные, свидетельствовавшие о перенесенном крупноочаговом ИМ, что наиболее вероятно послужило причиной развития ХСН у 60% мужчин и достоверно реже — у 43% женщин (р

Анализ клинико-демографических данных в группе пациентов с ХСН старше 70 лет. Лица старше 70 лет (средний возраст 78 лет) составили 36% (n=103) от общего числа пациентов c ХСН. Как и в группе в целом, среди лиц старшей группы преобладали мужчины (67%), женщины составляли 33%, но пропорциональное соотношение мужчин и женщин изменилось за счет уменьшения числа мужчин и увеличения числа женщин по сравнению с группой в целом: в группе в целом соотношение мужчин и женщин составляет — 2,8 : 1, а в старшей группе — 2 : 1.

МA в старшей возрастной группе регистрировалась чаще: у 46% против 32% в группе в целом. МА, как и в группе в целом, чаще наблюдалась в группе женщин — у 56%. Однако ее частота в старшей группе мужчин возрастала в 1,8 раза — до 41% против 23% в группе в целом. Отмечен также рост заболеваемости ИМ в старшей группе женщин с частотой 50% против 43% в группе женщин в целом. Частота перенесенного острого ИМ практически не изменилась в группе мужчин и составила 61%. Число пациентов с ХСН и сопутствующей АГ уменьшилось в старшей группе до 47% против 69% в группе в целом.

Распространенность систолической ХСН и ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. По данным ЭхоКГ, у 102 (35,8%) больных зарегистрировано снижение ФВ ЛЖ менее 45%. У 183 (64,2%) пациентов ХСН была вызвана преимущественно нарушением функции диастолы (ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ). Число мужчин составляет 87 (85,3%) в группе с ХСН с низкой ФВ ЛЖ и 122 (66,7%) в группе с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. Число женщин с ХСН с низкой ФВ ЛЖ составило 15 (14,7%), а с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ — 61 (33,3%). В группе мужчин ХСН с ФВ ЛЖ

Большинство пациентов в группе с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ относится к возрастной группе 60 лет и старше (159 человек или 88% от общего числа больных с сохраненной ФВ ЛЖ). Систолическая ХСН формируется у 58 (57%) пациентов моложе 60 лет.

Распространенность основных ССЗ, предшествующих развитию 2 клинико-функциональных вариантов ХСН, существенно различалась. Документированный ИМ в подгруппе с сохраненной ФВ ЛЖ перенесли 64 (35%) пациента, тогда как у пациентов с систолической ХСН ИМ в анамнезе зарегистрирован достоверно (р

В группах мужчин и женщин частота развития ССЗ, предшествующих систолической ХСН и ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, существенно различалась. В группе женщин с систолической ХСН ИМ встречался несколько реже: у 13 (87%) против 81 (93%) у мужчин (р

Обсуждение

Изучение распространенности ХСН на основании ретроспективного анализа 2048 больных с АГ и/или ИБС, госпитализированных в кардиологические отделения, позволило констатировать ХСН в 1/3 случаев. В последние десятилетия внимание клиницистов привлекают различия в распространенности, возрастном составе, течении и клинических исходах ССЗ у мужчин и женщин [9].

В нашей группе наблюдения 71% пациентов с ХСН относились к возрастной группе старше 60 лет, что сопоставимо с данными эпидемиологического исследования ЭПОХА, в котором лица в возрасте 60—79 лет составили 65,6% от общего числа пациентов с ХСН. Лица старше 70 лет в нашей группе составили 36%. Как и группа с ХСН в целом, старшая возрастная группа наших больных состояла главным образом из мужчин, но пропорциональное соотношение женщин с возрастом увеличивается, что соответствует данным большинства зарубежных исследований и связано с более высокой выживаемостью женщин с ХСН по сравнению с мужчинами [9, 10]. Действительно, средний возраст женщин в нашей группе превышал показатель возраста у мужчин на 6 лет.

У 50% нашей группы больных с ХСН имелась ХСН II ФК. ХСН III—IV ФК диагностирована в 32% случаев, при этом тяжелая сердечная недостаточность чаще выявлялась у женщин, чем у мужчин. Возможно, это свидетельствует о более позднем выявлении ХСН у женщин. В возрасте старше 60 лет ХСН III—IV ФК наблюдалась с сопоставимой частотой в группах мужчин и женщин.

В настоящее время обсуждается вопрос важности в последующем течении ХСН заболеваний, предшествовавших ее развитию [11]. В нашей группе у 55% пациентов с ХСН имелись объективные данные, свидетельствовавшие о перенесенном ИМ. Стенокардия напряжения наблюдалась у 85% пациентов группы в целом, с сопоставимой частотой в группах мужчин и женщин, что свидетельствовало об ишемическом генезе ХСН и у пациентов без ИМ в анамнезе. АГ имелась у 69% больных, чаще у женщин, чем у мужчин. Смешанный генез ХСН установлен у большинства больных. Однако наличие диагноза АГ у большинства женщин, а крупноочаговых изменений миокарда — преимущественно у мужчин следует принимать во внимание при анализе характера структурно-морфологических и клинико-функциональных особенностей ХСН в группах мужчин и женщин.

Прогноз ухудшается при ассоциации ХСН с такими заболеваниями, как МА, СД-2 [12]. Более частая регистрация МА и СД-2 у женщин свидетельствует о том, что эти заболевания чаще провоцируют развитие и ухудшают течение ХСН у женщин, чем у мужчин.

Возраст является наиболее значимым фактором развития и прогрессирования ХСН как у мужчин, так и у женщин. Нацеленность врачей на раннее выявление ХСН должна возрастать с увеличением возраста пациентов и при сочетанной ССЗ и нарушениях углеводного и жирового обмена.

Распространенность ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ в популяции, по данным разных авторов, составляет от 13 до 73% [4, 13], но диагностируется поздно — лишь с развитием признаков застойной гемодинамики. Среди больных с ХСН в исследуемой нами группе пациенты с ФВ ЛЖ ≥45% составили 64,2%. Это свидетельствует о необходимости организации углубленного обследования больных с неспецифическими симптомами ХСН при АГ и/или ИБС в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений. Систолическая ХСН была диагностирована нами у 35,7% пациентов, мужчин в ней было 85,3%, женщин — 14,7%. В группе с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ число женщин увеличилось до 33,3% и несколько уменьшилось число мужчин — 66,7%. До 60 лет систолическая ХСН формируется у 57% пациентов, а ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ — у 12% пациентов. Предикторами развития ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ являются принадлежность к старшей возрастной группе и к женскому полу.

Анализ заболеваемости позволил установить, что перенесенный ранее ИМ чаще встречается при ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, а у большинства с ХСН и ФВ ЛЖ ≥45% развитию ХСН предшествует многофакторный генез нарушения функции сердца (ИБС со стенокардией напряжения без крупноочаговых изменений в миокарде, АГ, ИМ в анамнезе и МА).

Заключение

Полученные в нашем исследовании результаты свидетельствуют, что для повышения эффективности лечения больных с хронической сердечной недостаточностью в амбулаторно-поликлинических условиях требуется целенаправленно обследовать больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца для своевременного выявления хронической сердечной недостаточности.

Список литературы

  1. Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. и др. Хроническая сердечная недостаточность. М: ГЭОТАР-Медиа 2010;336.
  2. Беленков Ю.Н., Фомин И.В., Мареев В.Ю. и др. Распространенность ХСН в Европейской части РФ (данные исследования «ЭПОХА-ХСН»). Сердеч недостат 2006;3:112—115.
  3. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Сердеч недостат 2009;8:64—106.
  4. Zile M.R., Brutsaert D.L. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure: part 1: diagnosis, prognosis and measurements of diastolic function. Circulation 2002;105:1387—1393.
  5. Код Я.И., Столбова М.В. Клиническая и фармакоэкономическая эффективность стационарозамещающих технологий в кардиологии. Рос кардиол журн 2007;4:6—11.
  6. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. М: Миклош 2004.
  7. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al. American Society of Echocardiography’s Nomenclature and Standards Committee; Task Force on Chamber Quantification; American College of Cardiology Echocardiography Committee; American Heart Association; European Association of Echocardiography. European Society of Cardiology. Recommendations for chamber quantification. Eur J Echocardiogr 2006;7:79—108.
  8. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. Практическое руководство. М: ГЭОТАР-Медиа 2006;304.
  9. Hadson M., Rahme E., Behlouli H. et al. Sex differences in the effectiveness of angiotensin receptor blockers and angiotansin converting enzyme inhibitors in patients with congestive heart failure — a population study. Eur J Heart Fail 2007;9:602—609.
  10. Opasich C., De Feo S., Ambrosio G.A. et al. The ‘real’ women with heart failure.Impact of sex on current in-hospital management of heart failure by cardiologists and internists. Eur J Heart Fail 2004;6:769—779.
  11. Tribouilloy C., Rusinaru D., Mahjoub H. et al. Prognosis of heart failure with preserved ejection fraction: a 5 year prospective population-based study. Eur Heart J 2008;29:339—347.
  12. Braunstein J.B., Anderson G.F., Gerstenblith W.W. et al. Noncardiac comorbidity increases preventable hospitalization and mortality among Medicare beneficiaries with chronic heart failure. Am J Cardiol 2003;42:1226—1233.
  13. Драпкина О.М., Кабурова А.Н. Диастолическая сердечная недостаточность: механизмы развития и перспективы воздействия на них. Сердеч недостат 2012;5:310—316.

Об авторах / Для корреспонденции

ФГБУ Поликлиника №5 УД Президента РФ, Москва
Александрова Е.Б. - к.м.н., глав. врач поликлиники.
E-mail: elena-sivkova@yandex.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь