Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом: современные представления

01.08.2012
1041

РНИМУим. Н.И. Пирогова", Москва

В статье представлены данные о частоте развития хронической сердечной недостаточности, сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в популяции больных сахарным диабетом (СД), патогенетических факторах и особенностях клинических проявлений, а также диагностике поражения сердца в рамках СД. Подробно освещены современные рекомендации по лечению СД, особенности гипогликемической терапии при сердечной недостаточности, вопросы ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне СД

Заболеваемость и смертность больных сахарным диабетом (СД) во всем мире ежегодно увеличиваются, несмотря на усилия, предпринимаемые мировой медицин­ской общественностью. Около 80 % пациентов с СД умирают от сердечно-­сосудистых причин. Ведущие причи­ны смерти при этом такие же, как и в общей популяции: ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериаль­ная гипертензия (АГ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Большинство больных СД (почти 50 %) страдают АГ, а среди пациентов с кли­нически выраженной патологией мио­карда доля таких пациентов возрас­тает. Интересно, что “гипертоники” в 2,5 раза чаще “нормотоников” болеют СД. Вероятно, данная связь обуслов­лена общими глобальными факторами риска обоих заболеваний, в частности избыточной массой тела [1]. Если при СД 2 типа (СД2) основными факто­рами развития АГ являются гиперин- сулинемия и нисулинорезистентность (ИР), а также гипергликемия, то при СД 1 типа (СД1) главный виновник - несомненно диабетическая нефро­патия. Даже микроальбуминурия несколько повышает риск развития патологии миокарда (в 1,2 раза при СД1 и в 2-3 раза - при СД2), а протеинурия увеличивает его в 10 раз [2].

Необходимо отметить, что общие тенденции снижения сердечно­сосудистой смертности за последние 30 лет (на 36 %!) мало отразились на популяции больных СД: у муж­чин частота летальных исходов сни­зилась только на 13 %, а у женщин даже возросла на 23 %, что, вероят­но, связано с более ранним насту­плением постменопаузы. По резуль­татам исследования STENO-2 даже 50 %-ное снижение сердечно­сосудистой заболеваемости среди больных СД2 не позволило уменьшить смертность до показателей общей популяции [3]. Существенно выше смертность и среди больных СД в постинфарктном периоде [4-6].

СД является не зависимым от возрас­та, АГ, ИБС, ожирения, гиперлипидемии и типа СД предиктором развития хронической сердечной недостаточно­сти (ХСН) [7]. По данным крупного исследования UKPDS, частота встре­чаемости ХСН у больных СД про­порциональна уровню гликозилированного гемоглобина (HbA1c), и риск ее развития составляет около 3 % в год. Факторы риска развития ХСН у больных СД не отличаются от общепо­пуляционных: это инфаркт миокарда (особенно передний или Q-инфаркт), стенокардия, АГ и клапанные пороки сердца [8].

В свою очередь СД является основ­ной сопутствующей патологией для пациентов с ХСН (15-44 %), посколь­ку при ХСН развивается ИР [9]. По-видимому, именно данный фактор определяет тот факт, что ХСН являет­ся независимым предиктором развития СД [10]. В массе клинических иссле­дований показано негативное влияние СД на прогноз и течение ХСН [11-14].

Патогенез поражения сердца при СД

Впервые специфические структур­ные изменения миокарда у больных СД с клиническими проявлениями ХСН были описаны S. Rubier в 1972 г., и поскольку они не были связа­ны с атеросклерозом сосудов сердца или АГ, авторы назвали их “диабетиче­ской кардиомиопатией”. Право на нее оспаривают ряд экспертов, счтиающих ведущими причинами развития СН при СД ИБС или АГ. В исследова­нии E. Konduracka и соавт. (2007) у 185 больных СД1, несмотря на “иде­альную” для развития “диабетической кардиомиопатии” ситуацию - дли­тельное течение СД, отсутствие стро­гого гликемического контроля почти у всех пациентов и наличие кардиаль­ной автономной невропатии (КАН) у половины больных - ни у одного не найдено ни инструментальных (эхо­кардиографических), ни клинических признаков дисфункции миокарда, хотя у умерших морфологические измене­ния в сердце были специфичными для СД. Правда, необходимо учесть, что в патогенезе СД1 не принимает участие ИР - ведущий фактор патоге­неза СД2.

Наиболее объективной представля­ется точка зрения о сочетанном воз­действии на миокард метаболических и ишемических факторов. Комплексное действие гипергликемии, ИР, ишемии миокарда и АГ носит название “кардиотоксическая тетрада”, которую допол­няют процессы нарушенной адаптации сердечной мышцы к повреждению и гипоксии, атеросклероз, микроангио- патии, КАН.

Большинство экспертов сходятся во мнении, что собственно диабетической кардиомиопатией целесообразно счи­тать поражение миокарда с нарушени­ем его диастолического расслабления, развивающееся вследствие ключевых механизмов патогенеза СД уже на ран­них стадиях болезни, а если учитывать вклад ИР - и у лиц с преддиабетом в отсутствие коронарного атеросклероза и АГ [15].

Центральным звеном патогенеза поражения сердца при СД является гипергликемия. Связь между адекват­ным гликемическим контролем и сни­жение риска осложнений СД, в т. ч. сердечно-сосудистых, была продемон­стрирована в ряде крупных клиниче­ских исследований, наиболее значи­мым из которых можно считать United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), включившего более 5000 больных, срок наблюдения - 20 лет. Был продемонстрирован положитель­ный эффект адекватной сахаросни­жающей терапии на частоту осложне­ний и неблагоприятных исходов, хотя, конечно же, такая связь продемонстри­рована была в основном для микрососудистых осложнений и для них же польза была наибольшей (см. рисунок).

Рисунок. Основные результаты исследования UKPDS (МАП - микроангиопатия, РП - ретинопатия, АЛУ - альбуминурия).

ИР можно считать центром взаи­мосвязи факторов риска развития ИБС. ИР - независимый предиктор развития диастолической дисфунк­ции и гипертрофии левого желудочка (ЛЖ); пациенты с гиперинсулинемией и нормогликемией или нарушенной толерантностью к углеводам имеют одинаковый с “явными” диабети­ками уровень сердечно-сосудистого риска.

КАН развивается почти у 26 % боль­ных СД1 и 34 % - СД2 и характе­ризуется нарушением баланса между симпатическим и парасимпатическим тонусом с преобладанием гиперсимпатикотонии. Свой несомненный вклад в поражение миокарда вносят диабетическая микроангиопатия и эндотелиальная дисфункция, повтор­ные эпизоды ишемии миокарда и реперфузионное повреждение с раз­витием фиброза и реактивной гипер­трофии. Активация нейрогуморальных компенсаторных механизмов, включающих ренин-ангиотензин-альдостеоновую и симпатическую нервную системы, приводит к некрозу и апоптозу кардиомиоцитов и ремоделированию ЛЖ. Снижается уровень или чувствительность к регулятору локальной продукции ангиотензина - инсулиноподобному фактору роста 1. Оксидативный стресс и гипергли­кемия приводят к апоптозу, который индуцирует локальную гиперпродук­цию ангиотензина II (табл. 1).

Таблица 1. Факторы патогенеза поражения сердца при СД [16-19].

Вначале изменения в миокарде и сосудах носят адаптивный характер. Ранняя стадия полностью обратима, и изменения кардиомиоцитов можно выявить только на уровне органелл, а нарушения функции - специальны­ми высокочувствительными методами. Стойкие структурные и фунциональные изменения миокарда с прогрес­сированием ангиопатии характерны для поздней стадии кардиомиопа- тии. При наличии нелеченой АГ и/или стенозирующего коронарного атеросклероза появляются симпто­мы ХСН. Конечным результатом воз­действия на сердца метаболических факторов являются фиброзно изме­ненный и функционально неполно­ценный миокард, диастолическая и затем систолическая дисфункция сердца.

Особенности клинической картины и диагностика ХСН у больных СД

Наиболее ранним признаком пора­жения сердца является диастолическая дисфункция, коррелирующая с тяже­стью и продолжительностью заболева­ния, снижением толерантности к физи­ческой нагрузке. В ряде исследований частота диастолической дисфункции при СД2 составляла от 52 до 60 %. Нарушения диастолической функции коррелируют с уровнем HbA1c, что отра­жает ее зависимость от аккумуляции продуктов гликозилирования в миокар­де [20]. Симптоматика ХСН у диабети­ков в целом не отличается от таковой для лиц без СД, но, поскольку на ее развитие влияет масса факторов (лече­ние СД, особенности обмена, липид­ный профиль и др.), темпы поражения сердца могут отличаться для разных больных. Даже при наличии систоли­ческой дисфунции у многих пациентов с СД отсутствуют классические жало­бы, характерные для ХСН. Напротив, у части больных физическая нагрузка может вызывать одышку из-за детрени­рованности или ожирения.

КАН проявляется безболевой ише­мией и инфарктом миокарда, ортостатизмом, дисфункцией ЛЖ, тахикар­дией в покое, ригидным сердечным ритмом, редко - АВ-тахикардией, желудочковой аритмией, внезап­ной сердечной смертью. У пациентов с КАН нарушены циркадные ритмы артериального давления (АД) - они становятся “нон-дипперами”. КАН затрудняет подбор адекватной дозы β-адреноблокаторов. Диагностируется КАН косвенными методами по реак­ции частоты сердечных сокращений (ЧСС) на пробу Вальсальвы, ортоста­тическую пробу или глубокое дыха­ние, физическую нагрузку или дипиридамол, по снижению показателей систолического АД в ответ на вста­вание или физическую нагрузку, при измерении корригированного интер­вала QT, реакции диастолического АД на изометрическую нагрузку, вариа­бельности ЧСС при суточном мониторировании ЭКГ. Возможно измере­ние количества β-адренорецепторов при исследовании включения в мио­кард 123I-метайодбензилгуанидина (123I-MIBG) при однофотонной эмис­сионной компьютерной томографии или 11С-гидроксиэфедрина (11C-HED) при позитронной эмиссионной томо­графии [21].

Наиболее дешевым неивазивным и воспроизводимым методом оцен­ки функционального и структурного состояния миокарда у пациента с ХСН и СД является эхокардиографическое исследование с оценкой систоличе­ской функции ЛЖ (фракция выброса по методу Симпсона), и, что наибо­лее важно, диастолической функции. Дополнительную информацию может дать измерение мозгового натрий- уретического пептида (NT-proBNP) как раннего маркера дисфункции ЛЖ, не зависимого от уровня глюкозы в плазме [2].

Лечение и профилактика ХСН у больных СД

Несмотря на общность патогене­за при обоих типах СД, и в социаль­ном плане, и в плане сопутствующих заболеваний это две разные категории больных. Пациенты с СД1 чаще всего страдают от острых осложнений, часто­ту развития которых можно успешно контролировать, а также от послед­ствий поражений сосудов, в основном микроангиопатий. У пациентов с СД2 доминируют последствия макроангиопатии и коморбидные состояния, усугубляющие дисфункцию миокарда и затрудняющие ведение пациентов. В противоположность больным СД1 у пациентов с СД2 гипергликемия может существовать несколько лет до установления диагноза и к моменту установки диагноза уже развиваются осложнения. Необходимо отметить, что у большинства больных СД во всем мире метаболические параметры и уровень АД не соответствуют целе­вым значениям, достижение которых позволяет избегать риска смертельных сердечно-сосудистых осложнений.

Немедикаментозная терапия вклю­чает диетотерапию, физическую активность. У пациентов с сердечной недостаточностью даже при низкой толерантности к физической нагрузке выполнение упражнений, не утомляю­щих больного и осуществляемых под строгим контролем медиков (напри­мер, дыхательной гимнастики), улуч­шает состояние пациента и выживае­мость.

Основной задачей лечения является гликемический контроль. В настоящее время стандартом ведения пациентов с СД1 остается интенсифицированная инсулинотерапия. Допустимые уров­ни гликемии перед едой (самокон­троль) составляют до 6,5, после еды - до 9 ммоль/л, а уровень HbA1c - до 7,5 % [22].

Для оптимизации лечения паци­ентов с СД2 в 2008 г. был принят совместный консенсус двух круп­нейших диабетологических ассоци­аций ADA (Американской) и EASD (Европейской), который представля­ет собой совместно разработанный этапный алгоритм лечения. Основное положение рекомендаций - после­довательность действий по достиже­нию нормогликемии, деление всех препаратов на лекарственные сред­ства первого (хорошо изученные) и второго (менее изученные) уровней, более агрессивная тактика (назна­чение метформина сразу после уста­новления диагноза) с целью достиже­ние концентрации HbA1c менее 7 % и поддержания его на этом уровне [23]. Алгоритм Американской ассоци­ации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокрино­логов (AACE/ACE), принятый в октя­бре 2009 г., рекомендует дифферен­цированный подход в зависимости от уровня HbA1c при первом обращении пациента; при этом к стартовой тера­пии помимо метформина, глитазонов и акарбозы относятся и ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), при неэффективности назначается комби­нированная терапия, направленная на устранение ИР (из 2 или 3 препаратов), затем добавляется инсулин [24]. При разработке отечественного консенсуса за основу были взяты именно эти реко­мендации.

В 2011 г. был разработан Консенсус совета экспертов Российской ассоциа­ции эндокринологов (РАЭ) по ини­циации интенсификации сахаросни­жающей терапии СД2. У пациентов без осложнений и риска гипоглике­мий целевые значения HbA1cв моло­дом возрасте должны быть ≤6,5%, в среднем ≤7%, в пожилом ≤7,5%, при наличии осложнений и риске гипо­гликемий целевые значения повыша­ются на 0,5 %. Терапия делится на три этапа, необходимо достичь индивиду­альной цели лечения либо снизить уро­вень HbA1c через полгода (в противном случае переход на следующий этап). Для пациентов с HbA1cот 6,5 до 7,5 % допустимо назначение монотерапии метформином, ингибиторами ДПП-4, агонистами глюкагоноподобного пеп­тида-1, в качестве альтернативы можно использовать глиниды, пиоглитазон, акарбозу, препараты сульфонилмочевины (ПСМ; кроме глибенкламида); на 2-м этапе применяется комбинация 2 препаратов, на 3-м - тройная комби­нация или производится добавление инсулина. При уровне HbA1cот 7,6 до 9 % лечение начинается с комбина­ции 2 лекарств, в резерве - добавление инсулина; 2-й этап - тройная ком­бинация; 3-й - добавление инсулина. При уровне HbA1c, превышающем 9 %, сразу назначается комбинация инсу­лина с другими препаратами, альтер­нативой может быть (только в отсут­ствие декомпенсации) комбинация 2-3 препаратов (с ПСМ), на 2-м и 3-м этапах - интенсификация инсулинотерапии [25].

При назначении лечения пациентам с сердечно-сосудистой патологией, нефропатией, ХСН необходимо учиты­вать побочные эффекты и противопо­казания к применению противодиабе- тических препаратов (табл. 2).

Таблица 2. Преимущества и недостатки применения различных противодиабетических препаратов у пациентов с ХСН.

Принципы ведения пациентов с ХСН, АГ, ИБС, дисплипидемиями при СД в принципе не отличаются от общепри­нятых. Наиболее эффективно назначе­ние ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов к АТ I (АРА), которые мета­болически нейтральны, устраняют ИР и могут восстанавливать ранний пик секреции инсулина, оказывают органопротективный и антипролиферативный эффекты. АРА положительно влияют на прогноз, течение ХСН и значимо сни­жают сердечно-сосудистую смертность среди пациентов с СД, замедляют про­грессирование атеросклероза [26, 27]. Из препаратов этой группы необходимо отметить телмисартан, который в отли­чие от других сартанов устраняет ИР тканей путем воздействия на PPAR-γ(рецепторы, активирующие пролифе­рацию пероксисом) [28]. Поскольку локальная гиперпродукция АТ II воз­никает уже на ранней стадии поражения миокарда, назначение АРА необходимо до развития явных клинических прояв­лений у лиц без АГ и сосудистых ослож­нений СД.

Применение β-адреноблокаторов (неселективных и селективных) в высо­ких дозах больными СД нежелательно. Неблагоприятные эффекты отсутству­ют у препаратов, действующих на β1-, β2- и α1-адренорецепторы. Небиволол обладает вазодилатирующим действи­ем, карведилол повышает чувстви­тельность к инсулину, положительно влияет на липидный спектр, оказыва­ет вазодилатирующий эффект, имеет свойства антиоксиданта и предотвра­щает увеличение плотности адренорецепторов. Проведенные исследования β-адреноблокаторов (MERIT-HF с метопрололом CR/XL, CIBIS II с бисо- прололом, COPERNICUS с карведилолом) показали значимое снижение риска госпитализаций по поводу обо­стрения ХСН, улучшение выживаемо­сти и хорошую переносимость препа­ратов пациентами с СД [29].

Тиазидные диуретики в высоких дозах (50 мг гидрохлоротиазида или эквивалентные дозы других диурети­ков) уменьшают секрецию инсулина и приводят к развитию ИР. Петлевые диуретики не обладают диабетоген­ным эффектом, не нарушают мета­болизм липидов и благоприятно дей­ствуют на почечную гемодинамику. Тиазидоподобные диуретики не влия­ют на углеводный и липидный обмен и не ухудшают кардиальные функции. Антагонисты альдостерона (спиронолактон и эпреленон) еще и уменьшают фиброз миокарда [16].

Рекомендации по ведению пациен­тов с СД и АГ соответствуют общепри­нятым, при этом препаратами выбора являются ингибиторы АПФ и АРА. Целевые значения систолического АД < 130, диастолического < 80 мм рт. ст. К терапии при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2можно добавить тиазидный диуретик (гидрохлоротиазид до 50 мг; большие дозы вызывают ИР), при более высо­кой СКФ - петлевой. Целесообразны комбинации с антагонистами кальция, агонистами имидазолиновых рецепто­ров, β-адреноблокаторами (небивололом или карведилолом).

Тактика ведения пациентов с СД и ИБС не отличается от стандартной; с точки зрения патогенеза в дополнение к ней эффективно назначение триметазидина. Целевые значения липидов для пациентов с СД достаточно жесткие (уровень холестерина < 4,5 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности [ЛПНП] < 3,0 ммоль/л, триглицеридов < 1,7 ммоль/л). Статины рекомендова­ны при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, больным старше 40 лет с одним и более факторами кардиова­скулярного риска иди моложе 40 лет с множественными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний; наиболее важным считается достиже­ние целевого уровня ЛПНП. При неэф­фективности монотерапии статинами может быть использована комбиниро­ванная терапия с фибратами.

Лечение дислипидемии необходимо начинать уже на ранних стадиях; целе­вые значения представлены в табл. 3. Эффективность статинов в снижении сердечно-сосудистого риска у боль­ных СД была показана в исследова­нии HPS и Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS), фибратов - в Helsinki Heart Study (HHS) and Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial (VA-HIT). При невоз­можности достичь целевых значений на максимально переносимых дозах статинов целью лечения является сни­жение уровня холестерина на 30-40 % от исходного. Показатели холестери­на липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов также долж­ны достигать целевых значений, одна­ко именно уровень холестерина ЛПНП является наиболее важным. При неэф­фективности монотерапии статинами может быть использована комбиниро­ванная терапия с фибратами.

Таблица 3. Целевые показатели липидов у больных СД (Европейские рекомендации III пересмотра, рекомендации ВНОК, 2009).

КАН плохо поддается лечению и толь­ко частично обратима. Несомненный положительный эффект на КАН ока­зывают α-липоевая кислота, применяе­мая в лечении диабетической полиней­ропатии, ингибиторы альдоредуктазы и инсулинотерапия [30, 31].

Заключение

Поражение сердца при СД разви­вается под действием метаболических факторов, что приводит к поврежде­нию миокарда, его реактивной гипер­трофии, фиброзу и снижению фунциональной способности. ХСН при СД характеризуется более тяжелым течени­ем, развивается на фоне функциональ­ных и структурных изменений мелких сосудов, метаболических нарушений и КАН, что повышает чувствительность сердца к ишемии. Комплексный под­ход к ведению пациентов включает адекватный гликемический контроль, коррекцию АГ, гиперлипидемии, лече­ние клинических проявлений ХСН с учетом влияния кардиотропных пре­паратов на метаболические параметры.

Список литературы

  1. Fang ZY, Prins JB, Marwick TH. DiabeticCardiomyopathy: Evidence, Mechanisms, and Therapeutic Implications. Endocrine Rev 2004;25 (4):543-67.
  2. Fuller JH, Stevens LK, Wang SL. WHO Multinational Study Group. Risk Factors for cardiovascular mor­tality and morbidity: the WHO multinational study of vascular disease in diabetes. Diabetologia 2001; 44(2):S54-S64.
  3. Gaede P, Vedel P, Parving HH, Pedersen O. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 dia­betes mellitus and microalbuminuria: the STENO type 2 randomized study. Lancet 1999;353: 617-22.
  4. Bristow MR, Gilbert EM, Abraham WT, for the MOCHA Investigators. Effect of carvedilol on left ventricular function and mortality in diabetic ver­sus non-diabetic patients with ischemic or non­ischemic dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 1996; 17(Suppl):78.
  5. Ryden L, Armstrong P, Cleland JGF, for the ATLAS Investigators. High dose ACE-inhibitor strategy is more effective than low-dose in diabetic patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1999;33(A):188.
  6. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: the MERIT-HF Study. Lancet 1999;353:2001-07.
  7. Sanchez MA. Prevention and Treatment of Congestive Heart Failure in Diabetic Patients. Rev Esp Cardiol 2002;55:1083-87.
  8. Fonarow GC, Adams K, Strausser BP. ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry): rationale, design, and subject population. J Card Fail 2002;8:S49.
  9. Nichols GA, Hillier TA, Erbey JR. Congestive heart fail­ure in type 2 diabetes: prevalence, incidence, and risk factors. Diabetes Care 2001;24:1614-19.
  10. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascular andmicrovascular com­plications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321:405-12.
  11. Domanski M, Krause-Steinrauf H, Deedwania P. The effect of diabetes on outcomes of patients with advanced heart failure in the BEST trial. J Am Coll Cardiol 2003;42:914-22.
  12. Bourassa MG, Gurne O, Bangdiwala SI, et al. Natural history and patterns of current prac­tice in heart failure:the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) Investigators. J Am Coll Cardiol 1993;22:14A-19A.
  13. Mosterd A, Cost B, Hoes AW. The prognosis of heart failure in the general population: the Rotterdam study. Eur Heart J 2001;22:1318-27.
  14. SOLVD Investigators: Effect of enalapril on surviv­al in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293-302.
  15. Bell D. Heart failure: the frequent, forgotten, and often fatal complication of diabetes. Diabetes Care 2003;26:2433-41.
  16. Мравян C.P., Калинин А.П. Патогенез артериальной гипертензии при сахарном диабете и побочные действия применяемых гипотензивных средств // Российский кардиологический журнал 2001. № 1 С. 35-39.
  17. Hayat SA, Patel B, Khattar RS, Malik RA. Diabetic car­diomyopathy: mechanisms, diagnosis, and treatment. Clin Sci 2004;107:539-57.
  18. Ban CR, Twigg SM. Fibrosis in diabetes complications: pathogenic mechanisms and circulating and urinary markers. Vasc Health Risk Manag 2008;4:575-96.
  19. Voulgari Ch, Papadogiannis D, Tentolouris N. Diabetic cardiomyopathy: from the pathophysiology of the car­diac myocytes to current diagnosis and management strategies. Vasc Health Risk Manag 2010;6:883-903.
  20. Avendano GF, Agarwal RK, BasheyRI. Effects of glucose intolerance on myocardial function and collagen-linked glycation. Diabetes 1999;48: 1443-47.
  21. Erbas T, Erbas B, Kabakci G, et al. Plasma big-endothe- lin levels, cardiac autonomic neuropathy, and cardiac functions in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Clin Cardiol 2000;23:259-63.
  22. Шамхалова М.Ш., Чугунова Л.А., Шестако­ва М.В. Новые возможности инсулинотерапии сахарного диабета типа 2 // Consilium Medicum 2005. Т. 7. № 9. С. 737-39.
  23. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Medical management of hyperglycemia in Type 2 diabetes: a consensus algorithm for initiation and adjustment of therapy. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2008; 31(12):1-11.
  24. AACE/ACE Consensus statement on type 2 diabetes mellitus: an algorythm for glycemic control. Endocrine Practice 2009;6(15):540-59.
  25. Шестакова М.В. Современные международные и национальные рекомендации по применению инновационных сахароснижающих препаратов - инкретинов - в лечении сахарного диабета типа 2//Consilium Medicum 2011. Т. 13. № 12. С. 5-9.
  26. Ryden L, Armstrong P, Cleland JGF, for the ATLAS Investigators. High dose ACE-inhibitor strategy is more effective than low-dose in diabetic patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1999;33(A):188.
  27. O'Driscoll G, Green D, Maiorana A, et al. Improvement in endothelial function by angiotensin-converting enzyme inhibition in non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 1999;33:1506-11.
  28. Шестакова М.В. Артериальная гипертония и сахарный диабет: механизмы развития и тактика лечения // Сахарный диабет. 1999. № 3. С. 19-23.
  29. Шестакова М.В. β-блокаторы при метаболическом сендроме и сахарном диабете: соотношение риск/ польза // Consilium Medicum 2005. Т. 7. № 9. С. 720-25.
  30. Haak ES, Usadel KH, Kohleisen M, et al. The effect of a-lipoic acid on the neurovascular reflex arc in patients with diabetic neuropathy assessed by capillary micros­copy. Microvasc Res 1999;58:28-34.
  31. Roy TM, Broadstone VL, Peterson HR, et al. The effect of an aldose reductase inhibitor on cardiovascular per­formance in patients with diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 1990;10:91-7.

Об авторах / Для корреспонденции

Эттингер Ольга Александровна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” Росздрава.
e-mail: olga-oett@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь