Хроническая сердечная недостаточность вследствие формирования гигантской псевдоаневризмы левого желудочка после безболевого инфаркта миокарда у больной сахарным диабетом 2-го типа

Разрыв свободной стенки левого желудочка (ЛЖ) с формированием ложной аневризмы (псевдоаневризмы) — редкое осложнение острого инфаркта миокарда. В связи с высоким риском разрыва псевдоаневризмы и другими угрожающими жизни последствиями (прогрессирующая сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения), а также отсутствием патогномоничных признаков и сложностью определения тактики лечения (возможность и сроки проведения хирургического вмешательства) ранняя диагностика данного осложнения является особенно важной. Представлен обзор литературы о распространенности, особенностях диагностики и трудности выбора способа лечения больных с псевдоаневризмой. Описан случай псевдоаневризмы ЛЖ вследствие безболевого инфаркта миокарда, клинически проявлявшейся застойной недостаточностью, у 65-летней больной сахарным диабетом.

Разрыв наружной (свободной) стенки сердца служит причиной смерти у 10—15% больных инфарктом миокарда (ИМ) и занимает 3-е место среди причин госпитальной смерти больных ИМ вслед за первичной фибрилляцией желудочков и кардиогенным шоком [1—4].

В настоящее время на фоне широкого внедрения тромболитической терапии, методов механической реперфузии, а также современных стратегий медикаментозной терапии ИМ частота разрыва свободной стенки составляет 0,5—3% [5, 6].

В абсолютном большинстве случаев разрыв миокарда является смертельным осложнением, так как ведет к развитию тампонады сердца, электромеханической диссоциации и смерти больного. Приблизительно у 30% пациентов с разрывом наружной стенки наблюдается подострое течение процесса [7]. Разрыв миокарда в этих случаях развивается медленно, в течение 5—10 дней после ИМ, что часто происходит при тромбозе огибающей ветви левой коронарной артерии. Это определяет наиболее частое формирование ложных аневризм (псевдоаневризм) в области задних, заднебоковых сегментов левого желудочка (ЛЖ) [8—10]. В условиях постепенного развития патологического процесса, наличия местного воспаления, образования спаек между наружным и внутренним листками перикарда формируется полость, ограниченная перикардом, перикардиальными спайками, остатками разорвавшейся стенки ЛЖ и тромботическими массами. Эта полость и является псевдоаневризмой ЛЖ, препятствующей развитию тампонады сердца в случае наружного разрыва миокарда его свободной стенки [3, 7, 8]. В отличие от истинной аневризмы ЛЖ, при которой сохраняется целостность стенки и отмечаются ее истончение и замещение фиброзной рубцовой тканью, стенка псевдоаневризмы не содержит эндокарда и миокарда [3, 8, 11—13]. Наиболее частая локализация истинных аневризм также отличается — это передняя, перегородочная и верхушечная области ЛЖ (в 80—90% случаев), что связано с частым их развитием вследствие атеросклеротического поражения и тромбоза передней нисходящей артерии [9—12]. Псевдоаневризмы могут локализоваться в различных отделах сердца, являясь осложнением довольного большого количества заболеваний и медицинских манипуляций [8, 13].

Псевдоаневризма ЛЖ — редкое осложнение ИМ. Например, K. Csafo и соавт. сообщали об обнаружении псевдоаневризмы у 6 из 2600 больных, последовательно проходивших коронарографию после ИМ [14].

Традиционно считается, что псевдоаневризма ЛЖ характеризуется узким перешейком, связывающим ее полость с полостью ЛЖ (ширина перешейка составляет не более 50% максимального диаметра псевдоаневризмы) [13], т.е. определенное при эхокардиографии соотношение размера перешейка аневризмы с диаметром собственно аневризмы <0,5 характерно для псевдоаневризмы ЛЖ, а более 0,9 — для истинной аневризмы [13, 15]. Однако в литературе описаны случаи формирования и прижизненной диагностики псевдоаневризмы с широкой шейкой [13, 16, 17]. Клинический случай, представленный нами далее, также подтверждает возможность формирования подобных псевдоаневризм ЛЖ.

В результате постоянного поступления крови через дефект свободной стенки ЛЖ полость псевдоаневризмы увеличивается и по размерам может превышать объем самого ЛЖ [16, 17]. Вследствие снижения скорости кровотока в полости псевдоаневризмы наблюдаются застой крови и формирование тромботических масс, что сопровождается риском развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО) [11, 12, 18].

ИМ занимает лидирующую позицию среди причин, приводящих к развитию псевдоаневризмы ЛЖ [8, 11, 19]. На втором месте находятся хирургические вмешательства на сердце и сосудах. Псевдоаневризма ЛЖ может быть осложнением при самых различных операциях и интервен...

Каткова Л.А., Фурман Н.В., Долотовская П.В., Довгалевский Я.П., Сахарова Н.К., Пантелеева Е.А., Паршина Е.А.