Хроническая скелетно-мышечная боль как глобальная терапевтическая проблема

Аннотация. Болезни костно-мышечной системы (БКМС), такие как остеоартрит и хроническая неспецифическая боль в спине, представляют глобальную проблему для здравоохранения и общества в целом. Основным проявлением болезней суставов и позвоночника является хроническая скелетно-мышечная боль, отражающая их патогенез и темпы прогрессирования. Боль – это постоянный дистресс, который вызывает серьезные сдвиги в работе человеческого организма, определяющие нарушения функции не только опорно-двигательного аппарата, но также нейроэндокринной и сердечно-сосудистой систем. Поэтому люди с хронической болью имеют повышенный риск гибели – на 40–50% выше, чем в общей популяции. Хроническая боль требует активного контроля с использованием современных медикаментозных и немедикаментозных средств. Оценка особенностей боли, ее преобладающих проявлений и фенотипа, а также коморбидных заболеваний дает ключ к эффективной персонифицированной анальгетической терапии.
В настоящем обзоре рассматриваются ключевые аспекты и алгоритм обезболивающего лечения, а также достоинства и недостатки различных классов анальгетических средств.

Болезни костно-мышечной системы (БКМС), основным проявлением которых выступает хроническая боль, – одна из наиболее частых причин обращения за врачебной помощью. По данным серии эпидемиологических исследований, 20–30% жителей развитых стран мира испытывают серьезные страдания, связанные с патологией суставов и позвоночника, причем среди лиц старше 65 лет их количество превышает 50%. Весьма показательны данные оценки «Глобального бремени болезней» (GBD) – исследовательской программы Всемирной организации здравоохранения (ВО), в ходе которой был проведен анализ состояния здоровья жителей 195 государств и территорий. Так, общее число зафиксированных случаев БКМС на 2017 г. достигло 1,3 млрд, а суммарная потеря трудоспособности из-за этой патологии составила 138,7 млн DALYs (число лет, проведенных с инвалидностью). Среди БКМС наиболее часто встречалась неспецифическая боль в нижней части спины (НБС) – 36,8%, остеоартрит (ОА) – 19,3%, боль в области шеи – 18,4%, подагра – 2,6%, ревматоидный артрит (РА) – 1,3% [1–3].

Большинство пациентов с такой патологией (прежде всего с НБС и ОА) приходит на прием к врачам общей практики, на которых ложится основная нагрузка по первичной диагностике и назначению терапии в дебюте БКМС. Это подтверждают данные исследования КОРОНА-2, в ходе которого проводилась оценка факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системы (ССС) у пациентов, нуждающихся в обезболивающей терапии. В нем принял участие 2021 практикующий доктор из России и 8 стран СНГ, причем 43,3% из них были как раз врачами общей практики. Согласно полученным данным, среди общего потока пациентов, обращавшихся за медицинской помощью к этой категории специалистов, лица с БКМС составляли более трети – 34,1% [4].

В связи с этим крайне важно, чтобы практикующие врачи имели четкое представление о современной концепции патогенеза болезней суставов и позвоночника, стратегии ведения этой категории больных, и в первую очередь о современных возможностях эффективного и безопасного контроля скелетно-мышечной боли.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ

Боль – основное проявление БКМС, определяющее тяжесть страданий, снижение качества жизни и социальной активности пациентов. Этот синдром отражает основные элементы патологического процесса, такие как повреждение биологических структур, воспаление, периферическая и центральная сенситизация, а также прогрессирующие дегенеративные изменения. Именно поэтому интенсивная хроническая боль является важнейшим маркером усиления ОА. Это демонстрирует, в частности, метаанализ 79 исследований (Bastick A. et al.) [5], в которых изучались факторы риска рентгенологического прогрессирования ОА, такие как узелки Гибердена, варусная деформация колена, высокий уровень биомаркеров, в частности фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) и гиалуроновой кислоты. Наиболее значимым фактором риска при этом оказался уровень боли, оцениваемый по индексу WOMAC.

Аналогичное исследование провели de Rooij M. et al. [6], проанализировавшие данные 38 работ, в которых изучались факторы риска клинического прогрессирования ОА (усиление боли и ухудшение функции сустава). Была показана значимость таких биологических маркеров, как билатеральность поражения суставов, прогрессирование рентгенологической стадии, снижение мышечного тонуса и темпа ходьбы, а также коморбидных заболеваний. При этом, как и в работе Bastick A. et al., наиболее значимым фактором риска прогрессирования болезни было признано длительное сохранение выраженной суставной боли.

Близкая ситуация наблюдается и при хронической НБС. Takeyachi Y. et al. [7], наблюдавшие когорту из 816 пациентов с НБС, установили четкую корреляцию между выраженностью и продолжительностью боли в спине и прогрессированием функциональных нарушений позвоночника. Ferrari S. et al. [8], проводившие динамическое наблюдение за группой из 310 пациентов с хронической НБС, отметили взаимосвязь между снижением качества жизни, плохим самочувствием, инвалидизацией и персистенцией интенсивной боли в спине.

Хроническая боль служит мощным стрессорным фактором, обладающим существенным негативным действием на макроорганизм [9]. Системным ответом на длительную болевую стимуляцию становится активация симпатоадреналовой системы, повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, протромботические сдвиги, развитие депрессии и тревожности. Суммация этих негативных эффектов приводит к прогрессированию коморбидных заболеваний, прежде всего кардиоваскулярной системы.

Так, Smith D. et al. [10], отталкиваясь от результатов двух британских когортных исследований – English Longitudinal Study of Ageing (n=6324) и North Staffordshire Osteoarthritis Project (n=10 985), оценили риск летального исхода у лиц ≥50 лет, испытывающих хроническую боль. Выяснилось, что боль, с точки зрения пациентов влиявшая на их жизнь или вызывавшая серьезное беспокойство, ассоциировалась с повышением риска смерти примерно на 30%: относительный риск...

А.Е. Каратеев