Хронические прогрессирующие нефропатии у пожилых

Представлены особенности течения хронических прогрессирующих заболеваний почек у лиц пожилого и старческого возраста.

В классическом руководстве “Основы нефрологии”, вышедшем под редакцией Е.М. Тареева в 1972 г., Д.Ф. Чеботарев подчеркивал, что “…у пожилых и стариков большое удельное место… занимают невоспалительные, сосудистые, воспалительные инфекционные и неопластические поражения почек” [1]. Наряду с хроническим пиелонефритом и мочекаменной болезнью, традиционно считавшимися присущими в большей степени старшим возрастным группам, продолжает возрастать распространенность хронических поражений почечного тубулоинтерстиция, особенно обменной (гиперурикемия) и лекарственной (ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП], антибиотики) природы [2]. Гипертонический нефроангиосклероз, часто сопровождающий инволютивные изменения почечной

ткани и всегда формирующийся у лиц с продолжительным “стажем” эссенциальной артериальной гипертонии, дополняется присущим преимущественно пожилым и старикам атеросклеротическим стенозом почечных артерий – ишемической болезнью почек (ИБП) [3].

Существующие методы лечения позволяют эффективно стабилизировать функцию почек, тем самым увеличивая продолжительность жизни пациентам, страдающим теми вариантами хронических прогрессирующих нефропатий, при которых ранее быстро развивалась терминальная почечная недостаточность. В связи с этим в последние десятилетия значительно увеличилось число больных хроническим гломерулонефритом и диабетической нефропатией, относящихся к старшим возрастным группам, хотя названные заболевания, особенно диабетическое поражение почек, могут возникать в преклонном возрасте и de novo [4].

Данные большинства национальных регистров больных хронической почечной недостаточностью свидетельствуют о том, что среди пациентов с необратимым ухудшением функции почек начинают преобладать лица пожилого и старческого возраста. В 1989 г. средний возраст развития терминальной почечной недостаточности в США составлял 58 лет, к 1998 г. он увеличился до 62 лет. Следует подчеркнуть, что почти треть пациентов старше 65 лет, которым была начата заместительная почечная терапия, погибают в течение первого года ее проведения и основная причина их смерти – сердечно-сосудистые осложнения [5].

Многие хронические нефропатии пожилого и старческого возраста длительное время остаются нераспознанными, что связано с существующим преувеличением клиницистами собственно “возрастного” фактора в ухудшении почечной функции. Напротив, как подчеркивал Е.М. Тареев (1982), “…старческая почка справляется с задачей очищения крови (нормальная креатининемия) при том образе жизни, который индивид ведет в старости…” [6]. Несвоевременная диагностика почечных болезней у пожилых определяется в большей степени тем обстоятельством, что многие варианты поражения почек у них имеют “стертую” клиническую картину, хотя почечная недостаточность при этом может развиваться драматически быстро. Следует также учитывать феномен “мультиморбидности” старческой почки, подразумевающий возможность сочетания нескольких хронических нефропатий (иногда трех и более) у одного человека [1]. Очевидно, что риск необратимого ухудшения функции почек при этом максимален.

Ухудшение функции почек у лиц пожилого и старческого возраста часто происходит в течение очень короткого времени. Вероятность острой почечной недостаточности (ОПН) в этих возрастных группах в 1,5–2,2 раза выше у мужчин, чем у женщин. По механизму развития ОПН у пожилых в 37,4–84,2 % случаев является преренальной. Смертность от ОПН и ее последствий среди пожилых и стариков остается очень высокой, достигая 63,3 %. Среди причин острого нарушения почечной функции следует прежде всего иметь в виду расстройства системной (гиповолемия и/или артериальная гипотензия) или локально-почечной гемодинамики, воздействие лекарств и инфекционных агентов [7–9].

Считают, что иммуновоспалительное повреждение почечных клубочков, клинически проявляющееся развитием острого или хронического гломерулонефрита, у пожилых и стариков встречается казуистически редко. Вместе с тем И.А. Борисов и соавт. (1995), обследовав 57 больных хроническим гломерулонефритом старше 60 лет, констатировали начало его в пожилом возрасте у 27 (47,4 %) из них. У 14 пациентов поражение почек было изолированным, у 13 – протекало в рамках системных заболеваний [10].

По данным R.A. Preston и соавт. (1990), почти треть случаев хронического гломерулонефрита у пожилых составляет мембранозная нефропатия. Реже обнаруживают нефропатию минимальных изменений и фокально-сегментарный гломерулосклероз, а также системные васкулиты, в т. ч. АNCA-ассоциированные [11].

В регистре биопсий почки Чехии наиболее частой (16,8 % пациентов) также оказалась мембранозная нефропатия [12]. Это заболевание почек занимает ведущее место среди причин нефротического синдрома у пожилых (28,0–48 %), превзойдя амилоидоз и диабетическую нефропатию [13–16]. В клинической оценке гломерулонефрита, в т. ч. мембранозной нефропатии, дебютировавшего у пожилого или старика, всегда следует иметь в виду возможность их пара...

*