Хронический билиарный панкреатит: проблемы и решения

Представлены современные суждения о патогенезе хронического панкреатита (ХП), различных его формах. Рассматриваются основные симптомы ХП, в первую очередь абдоминальная боль, и пути их купирования. Подчеркивается, что терапия ХП должна проводиться дифференцированно – в зависимости от ведущего клинического синдрома и стадии заболевания. Препаратом выбора восстановления проходимости сфинктера Одди, нормализации оттока панкреатического сока и желчи является селективный спазмолитик мебеверин.

Хронический панкреатит (ХП) – это длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции органа. При ХП морфологические изменения ПЖ сохраняются после прекращения воздействия этиологического агента.

В развитых странах заболеваемость ХП составляет 5–10 случаев на 100 тыс. населения, в мире в целом она колеблется от 1,6 до 23,0 на 100 тыс. Средний возраст на момент установления диагноза составляет 35–55 лет. За последние 40 лет наблюдается примерно двукратный прирост заболеваемости, что связывают с возрастающим потреблением алкоголя и действием агрессивных факторов окружающей среды. Соотношение больных мужского и женского пола значительно варьируется в различных исследованиях, однако в большинстве наблюдений преобладают мужчины: от 3/1 до 5/1.

В патогенезе ХП играют роль несколько факторов. Вероятно, наиболее полное представление о причинах и факторах риска развития ХП дает классификация TIGAR-O, выделяющая в качестве основных этиологических вариантов заболевания токсико-метаболический (T), идиопатический (I), наследственный (G), аутоиммунный (A), связанный с рецидивирующим тяжелым острым панкреатитом (R), а также обструктивный (O). Эта классификация, название которой состоит из первых букв
английских названий вариантов ХП, была предложена известным исследователем наследственного панкреатита D.C. Whitcomb в соавторстве с B. Etemad в 2001 г. Следует отметит, что с точки зрения эпидемиологии существенных изменений в причинах панкреатита за последние полвека не произошло: по-прежнему наиболее частыми вариантами являются токсический (прежде всего алкогольный) и обструктивный (рис. 1). При злоупотреблении алкоголем происходит повышение содержания белка в панкреатическом секрете, что приводит к возникновению белковых пробок и
обструкции мелких протоков ПЖ.

Обструкция главного панкреатического протока конкрементами чаще всего вызывает развитие острого панкреатита. Одной из теорий, объясняющих формирование обструктивного панкреатита, является теория общего канала, сформулированная Opie еще в 1901 г. По этой теории наличие обшей
ампулы, в которой происходит слияние общего желчного и панкреатического протоков, приводит к забрасыванию желчи в проток ПЖ. При этом повышается давление в панкреатическом протоке и запускается внутрипротоковая активация панкреатических ферментов. Из макрофагов выделяются
лизосомальные ферменты, которые подобно энтерокиназе тонкой кишки активируют трипсиноген и переводят его в трипсин, давая начало процессу аутоактивации ферментов и аутолизу железы.

К причинам обструктивного ХПотносят:
• дисфункцию сфинктера Одди (СО; стеноз или дискинезия), в т. ч. при желчно-каменной болезни (т. н. билиарный панкреатит);
• врожденные анатомические аномалии ПЖ (pancreas divisum и др.);
• обструкцию панкреатического протока (например, опухолью Фатерова соска или самой ПЖ);
• периампулярные кисты двенадцатиперстной кишки;
• посттравматические рубцы панкреатических протоков.

Длительное нарушение оттока секрета ПЖ у больных желчекаменной болезнью или кальцифицирующим панкреатитом, при воспалительном стенозе, опухолях, дискинезии СО вызывает внутрипротоковую гипертензию, рефлюкс дуоденального содержимого и внутрипротоковую активацию панкреатических ферментов.

Одновременно необходимо помнить, что обструкция при желчекаменной болезни обычно бывает острой, вызывая отдельный изолированный эпизод боли на фоне относительного благополучия или развернутую клиническую картину острого панкреатита. Понимание того, что хроническая боль лишь в отдельных случаях может быть связанной с обструктивным механизмом, приводит к постепенному снижению доли обструктивной, прежде всего билиарной, этиологии в спектре причин ХП в ведущих странах мира. В Китае, как и в СССР, и в России, имелась тенденция к гипердиагностике билиарного ХП, однако прогресс в диагностике существенно снизил его долю среди прочих причин (табл. 1).

Для верификации обструкции, которая может стать причиной панкреатита, существует, по сути, лишь один прямой метод – измерение давления в ампуле Фатерова соска на уровне сфинктера с помощью катетера, который устанавливают эндоскопическим методом.

По данным манометрии признаками дисфункции СО являются (рис. 2):
• базальное давление > 40 мм рт. ст.;
• увеличение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия);
• увеличение частоты ретроградных сокращений;
• парадоксальный ответ на введение холецистокинина и его аналогов.

Различия стеноза и дисфункции СО представлены в табл. 2.

Охлобыстин А.В.