Акушерство и Гинекология №4 / 2018
Хронический цервицит: современные возможности диагностики и лечения
ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, Москва
Цель исследования. Провести систематический анализ данных литературы о современных возможностях диагностики и тактики ведения пациенток с хроническим цервицитом (ХЦ) на основании результатов клинических, кольпоскопических, морфологических и молекулярно-генетических методов исследования.
Материал и методы. Выполнен обзор 37 отечественных и зарубежных источников опубликованных после 2012 г., в том числе из ресурса Рubmed, Medscape.
Результаты. В литературе описаны клиническое течение ХЦ, современные методы диагностики, направленные на выявление причины воспаления и дифференцированный подбор терапии в зависимости от этиологического фактора и степени поражения шейки матки.
Заключение. Применение современных методов диагностики и терапии позволит избежать хронизации процесса, осложнений, гипердиагностики степени поражения шейки матки и необоснованных инвазивных вмешательств.
В последние годы во всем мире проблеме цервицитов и вульвовагинитов уделяется особое внимание в связи с увеличением частоты их встречаемости среди женщин репродуктивного возраста. На сегодняшний день доказана значимая роль цервицитов в возникновении и развитии предраковых процессов шейки матки, что определяет необходимость поиска современных информативных методов диагностики с использованием молекулярно – генетических маркеров для определения правильной тактики ведения пациенток с хроническими цервицитами (ХЦ). Так, по данным В.Н. Серова и соавт. (2016), цервициты диагностируются у 34,9% пациенток с патологией шейки матки [1]. Чаще всего развитие цервицитов и вульвовагинитов обусловлено ассоциацией различных микроорганизмов, таких как Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, с условно патогенными аэробными и анаэробными микроорганизмами. Многообразие этиологических факторов, вовлечение в патологический процесс нескольких инфекционных агентов, самолечение приводит к росту числа антибиотикорезистентных штаммов и развитию хронического рецидивирующего течения заболевания [2].
Следует отметить, что возникновению цервицитов могут способствовать изменения иммунных механизмов, длительное физическое и химическое воздействие на шейку матки при использовании тампонов, шейных колпачков, пессариев, спермицидов [3].
Кроме того, развитие ХЦ может быть результатом травматизации шейки матки во время родов, абортов, диагностических выскабливаний полости матки и цервикального канала [4]. В исследовании N.K. Jayakumar (2015) показано, что среди 613 женщин, включенных в исследование, ХЦ неспецифической этиологии был верифицирован у 547 (89,2%) пациенток на основании морфологического исследования биоптатов шейки матки [5]. По данным других авторов, ХЦ с признаками дистрофически измененного эпителия шейки матки диагностируется у каждой второй пациентки (50,6%) с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом [6]. Цервицит может быть также обусловлен снижением уровня эстрогенов у женщин в периоде менопаузы, одним из проявлений которого является атрофический цервицит. Возможно развитие ХЦ при системных воспалительных заболеваниях, таких как, узелковый полиартрит, синдром Бехчета и др. Особое место среди цервицитов принадлежит поражению шейки матки вирусом папилломы человека (ВПЧ), способному инициировать и поддерживать хроническое воспаление шейки матки [7]. По данным Л.И. Мальцевой и соавт. (2012), около 86% женщин с ХЦ инфицированы ВПЧ [8]. При этом, по данным Европейского отделения Международного общества по изучению инфекции в акушерстве и гинекологии, в мире насчитывается более 200 типов ВПЧ, более 40 из которых способны поражать слизистые оболочки половых органов [9]. Деление ВПЧ на высоко- и низкоонкогенные типы позволяет прогнозировать развитие инфекции и определять тактику ведения пациента индивидуально в каждом конкретном случае [10]. Так, многочисленные исследования показали, что ВПЧ, проникая в базальные слои эпителия шейки матки, могут вызвать заболевания, ассоциированные с папилломавирусной инфекцией (ПВИ): от развития ВПЧ-ассоциированного цервицита до рака шейки матки [11–13].
В ряде случаев течение ХЦ бессимптомное; так, около 25–48% пациенток не предъявляют каких-либо жалоб, выделения из половых путей незначительные, гиперемия отсутствует. Поскольку влагалище и шейка матки – это единая морфофункциональная система, признаки цервицита, в большинстве случаев, сочетаются с клиническими проявлениями вульвовагинита. Такие симптомы, как обильные выделения из половых путей различного цвета и консистенции, зуд в области наружных половых органов, дизурические явления, изъязвление шейки матки, кровянистые выделения, в том числе и после полового акта, могут беспокоить пациентку на протяжении нескольких месяцев и даже лет [14].
Длительный воспалительный процесс влияет на качество жизни женщины и приводит к развитию ряда осложнений, таких как воспалительные заболевания органов малого таза, спаечный процесс и хроническая тазовая боль, к инициации процесса канцерогенеза, формированию полипов цервикального канала и эндометрия, развитию эндометритов, нарушению репродуктивной функции женщин, бесплодию, невынашиванию беременности, возникновению внематочных беременностей, аномалий родовой деятельности, к послеродовому эндометриту [15].
Вследствие отсутствия ярко выраженных клинических проявлений диагностика, прогнозирование и определение правильной тактики ведения пациенток с ХЦ затруднены. Диагностика заболевания должна быть комплексной и включать: сбор и оценку анамнеза, осмотр, микробиологический метод исследования отделяемого из половых путей, выявление урогенитальных инфекций и оценку биоценоза влагалища методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР-РВ), выявление ДНК ВПЧ с помощью ПЦР-РВ с типированием и определением количества геномных эквивалентов вируса, или обнаружение ДНК ВПЧ с помощью реакции гибридизации вирусной ДНК с РНК-зондом, цитологическое иссле...
