Хронический эндометрит

Хронический эндометрит (ХЭ) – хроническое инфекционно-воспалительное заболевание, приводящее к морфофункциональным нарушениям эндометрия. ХЭ, в отличие от острого, протекает практически бессимптомно и лишь изредка сопровождается специфической клинической картиной в виде тазовых болей, аномальных маточных кровотечений, диспареунии и белей. Частота распространения ХЭ у бесплодных женщин колеблется от 0,2 до 46%. Процентный разброс данных связан с отсутствием четких диагностических критериев для верификации диагноза. Морфологическое исследование является диагностическим «золотым стандартом». Такие патоморфологические признаки, как поверхностный отек, повышенная плотность стромы, несинхронизированная дифференцировка между эпителием и стромой эндометрия, а также инфильтрация эндометрия стромальными плазмоцитами, являются наиболее информативными. Одновременное использование иммуногистохимии CD138 и MUM1 потенциально может компенсировать недостатки метода в гистопатологической диагностике ХЭ. Гипердиагностика приводит к неоправданному назначению антибиотиков. За последние 5 лет антибиотикорезистентность увеличилась в 8,27 раза, в связи с чем необходим поиск дополнительных альтернативных методов лечения. Исследована эффективность бовгиалуронидазы азоксимера в терапии пациенток с неудачами имплантации на фоне ХЭ и показано, что ремоделирование соединительной ткани бовгиалуронидазой азоксимером способствует улучшению репаративных процессов, нормализации кровообращения и рецепторного аппарата в полости матки.
Заключение: Акушеры-гинекологи не имеют четких диагностических критериев для верификации диагноза, что приводит к гипердиагностике ХЭ и неоправданному назначению антибактериальных средств. Выявление взаимосвязи микробиома, хронического воспаления и иммунного статуса организма в дальнейшем может решить проблему многих репродуктивных неудач, в частности невынашивания беременности. 

Вклад авторов: Дубровина С.О. – разработка идеи статьи, написание статьи; Божинская Д.М., Гимбут В.С., Богунова Д.Ю., Циркунова Н.С., Циркунова К.Г. – сбор информации, написание статьи. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. 
Финансирование: Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Для цитирования: Дубровина С.О., Божинская Д.М., Гимбут В.С., Богунова Д.Ю.,
Циркунова Н.С., Циркунова К.Г. Хронический эндометрит.
Акушерство и гинекология. 2024; 6: 147-152
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.137

Хронический эндометрит (ХЭ) – хроническое инфекционно-воспалительное заболевание, приводящее к морфофункциональным нарушениям эндометрия. ХЭ, в отличие от острого, протекает практически бессимптомно и лишь изредка сопровождается специфической клинической картиной в виде тазовых болей, аномальных маточных кровотечений, диспареунии и белей [1].

Недавние исследования показали, что данная патология часто встречается у женщин с бесплодием неясного генеза, эндометриозом, повторной неудачей имплантации после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и привычным невынашиванием беременности [1, 2].

Частота распространения ХЭ у бесплодных женщин колеблется от 0,2 до 46%. Такой процентный разброс данных связан с отсутствием четких диагностических критериев для верификации диагноза. Изменение секреции цитокинов и хемокинов вследствие активации местных воспалительных процессов, аномальная лейкоцитарная инфильтрация эндометрия, изменение сократительной способности матки, а также дефектная децидуализация и васкуляризация эндометрия являются наиболее распространенными патогенетическими обоснованиями, объясняющими связь между ХЭ и бесплодием [2].

Имеются данные, что персистирующая форма ХЭ во время беременности связана с некоторыми акушерскими/неонатальными осложнениями, такими как преждевременные роды, преэклампсия, перивентрикулярная лейкомаляция и церебральный паралич у недоношенных детей [1].

В систематическом обзоре Vitagliano А. et al. впервые обобщены имеющиеся данные о влиянии эндометрита на исход ЭКО. Исследование включало 4145 пациенток с бесплодием неясного генеза [3]. Оценивали частоту живорождения, прогрессирующих беременностей, клинических беременностей, выкидышей. Важно отметить, что у женщин без ХЭ наблюдался значительно более высокий коэффициент живорождения и клинической беременности по сравнению с женщинами, страдающими эндометритом. Это исследование подтверждает теорию негативного влияния ХЭ на имплантацию эмбрионов [4].

Один из любопытных вопросов: действительно ли присутствует связь между ХЭ и эндометриозом? В 2014 г. Takebayashi A. et al. обнаружили, что у женщин с эндометриозом частота сопутствующего эндометрита выше, чем у женщин без эндометриоза (52,9% против 27,0%), независимо от стадии заболевания [5]. При этом не было выявлено связи между ХЭ и другими распространенными доброкачественными заболеваниями матки, такими как лейомиома и аденомиоз. За этими результатами последовала серия исследований, демонстрирующих, что эндометрит был выявлен у 3–53% пациенток с эндометриозом. Распространенность ХЭ у женщин в общей популяции с подозрением на эндометриоз может быть выше, что, следовательно, требует дальнейших исследований в этой области [6].

Доказано, что полость матки не является стерильной в нормальных физиологических условиях [7–9]. Вот почему отрицательные результаты бактериальной культуры, скорее всего, являются результатом ограничений метода, а не фактического отсутствия бактерий в полости матки. Использование молекулярных методов позволяет обнаружить микробиоту матки с низкой биомассой. Эти методы включают количественную полимеразную цепную реакцию и секвенирование следующего поколения бактерий РНК 16S. Поэтому современная концепция, лежащая в основе патофизиологической модели ХЭ, больше фокусируется на микробных и иммунных перекрестных помехах, а не на наличии бактерий в самой полости матки [10].

Основной причиной ХЭ следует считать инфицирование такими микроорганизмами, как Streptococcus, Enterococcus, Escherichia, Staphylococcus, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Mycobacterium tuberculosis и Ureaplasma urealiticum [2]. В другом исследовании выявлена причинно-следственная связь между вирусом иммунодефицита человека, цитомегаловирусом и эндометритом [11].

Некоторые авторы утверждают, что ХЭ является следствием аномальной бактериальной пролиферации, что подтверждается высокой частотой выздоровления после курса антибиотикотерапии. В ответ на внутриутробную бактериальную инфекцию Toll-подобный рецептор 4 (TLR4) на клетках эндометрия распознает липополисахарид (LPS), выделенный из грамотрицательных бактерий. Далее происходит активация пути NF-kB (ядерный фактор «каппа-би») и митоген-активируемой протеинкиназы (MAPK). Активация путей приводит к высвобождению интерлейкинов (ILs): IL-1β, IL-6 и IL-8, а также белка-хемо­а...

Дубровина С.О., Божинская Д.М., Гимбут В.С., Богунова Д.Ю., Циркунова Н.С., Циркунова К.Г.