Хронический эндометрит и несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения. Отдаленные результаты метропластики

Цель исследования. Определить влияние хронического эндометрита (ХЭ) на формирование несостоятельного рубца на матке (НРМ) и результаты лапароскопической метропластики.
Материал и методы. Включено 50 пациенток с НРМ в сроки более 1 года после кесарева сечения. Выполняли лапароскопическую метропластику в комплексе с подготовительными и реабилитационными мероприятиями. Исходы сравнивали между двумя группами: I (n=26) – пациентки с ХЭ и II (n=24) – без ХЭ.
Результаты. Частота ХЭ у пациенток с НРМ составила 52%. Общая эффективность лапароскопической метропластики – 92%. Результаты были одинаковыми у пациенток с ХЭ и без него: наступление беременности у 60 и 81% (р=0,22), роды – у 60 и 64,7% (р=0,21), прогрессирование беременности – у 20 и 12,5% (р=0,35) соответственно.
Заключение. Высокая частота ХЭ (52%) свидетельствует о его возможной роли в патогенезе НРМ. Лапароскопическая метропластика в комплексе с подготовкой и реабилитацией является эффективной в 92%.

Заживление шва на матке после кесарева сечения (КС) является определяющим фактором для формирования полноценного рубца и благополучного течения последующей беременности и ее исхода [1].

В комплексе мероприятий по подготовке к предстоящей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке в интервальном периоде. Эффективным хирургическим методом коррекции несостоятельности рубца на матке (НРМ) является лапароскопическая метропластика (через 2–5 лет после родов). Мотивацией для выполнения лапароскопической метропластики в интервальном периоде служат угроза разрыва матки по рубцу во время беременности и родов, высокий риск гистерэктомии в родах при врастании плаценты в рубец и образование «маточной грыжи», несостоятельный рубец с клиническими проявлениями (дисменорея, постменструальные кровянистые выделения) [2].

Операция лапароскопической метропластики нижнего сегмента матки при НРМ после КС, выполняемая в интервальном периоде, описана Tower A.M и Frishman G.N (2013), Поповым А.А. и Буяновой С.Н. (2010) [3, 4]. Однако в данных работах отсутствуют сведения об отдаленных результатах.

Цель исследования: определить влияние хронического эндометрита на формирование несостоятельного рубца на матке и результаты лапароскопической метропластики.

Материал и методы исследования

Дизайн: простое проспективное наблюдательное несравнительное клиническое исследование.

Материал: С 2009 по 2018 гг. нами выполнено 96 лапароскопических метропластик нижнего сегмента матки по поводу НРМ после КС. В исследование включено 50 пациенток с НРМ, обратившихся в ЦОГ «Женская клиника» г. Екатеринбурга, прооперированных одним хирургом, по единой методике, в условиях одного лечебного учреждения, у которых с момента операции КС прошло более 1 года и отвечавшие требованиям включения/исключения. Они были разделены на две группы. В I группу вошли 26 пациенток с наличием хронического эндометрита (ХЭ, N71.1 – хроническая воспалительная болезнь матки), во II – 24 пациентки без ХЭ. Диагноз ХЭ ставился до операции либо ретроспективно после выполнения диагностической гистероскопии, перед хирургическим вмешательством (метропластикой), впоследствии подтвержденным на основании морфологического исследования аспирата из полости матки.

Критерии включения в исследование: возраст 25–45 лет; несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения (код по МКБ-10 – О34.2); интервал от КС до включения в исследование – не менее 12 мес., овуляторный менструальный цикл; изокоагуляция крови; наличие добровольного информированного согласия.

Критерии исключения: острые инфекционные заболевания; пороки развития половых органов; ИППП без предварительной санации; злокачественные новообразования любой локализации; тяжелая соматическая патология; туберкулез любой локализации; заболевания эндокринной системы; неполный объем данных в отдаленном послеоперационном периоде.

Методы диагностики. Ультразвуковое исследование матки выполняли на 7–9 день менструального цикла в прямой и боковой проекции (аппарат Voluson E8, конвексный датчик 2–5 МГц, влагалищный (внутриполостной) датчик 4–9 МГц., в том числе режим 3D Statiсa). Васкуляризацию рубца определяли методом допплерометрии. С помощью гистероскопии определяли признаки неполноценности рубца, аденомиоза и эндометриоза рубца и других локализаций, оценивали состояние эндометрия, наличие внутриматочных сращений. Выполняли морфологическое исследование аспиратов эндометрия, полученных во время гистероскопии, и иссеченных во время операции тканей рубца миометрия, окрашенных гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону на световом микроскопе ECL1PS 50.

У части пациенток до операции был взят посев из полости матки по показаниям (наличие в анамнезе ХЭ, привычного невынашивания, несостоявшегося выкидыша, длительных белей из половых путей).

Катамнез изучался на основании телефонного опроса по специально разработанной анкете.

Методы лечения. При выявлении роста условно-патогенной микрофлоры в значимом титре перед хирургическим вмешательством проводилась антибактериальная терапия (согласно чувствительности к антибиотикам) в сочетании с процедурами орошения полости матки с помощью растворов, кавитированных низкочастотным ультразвуком аппаратом ФОТЕК АК101. Использовали 0,05% раствор водного хлоргексидина, частота ультразвуковых колебаний 25 кГц, расход лекарственного раствора 100–150 мл/мин., объем инфузии 200–300 мл. Курс состоял из пяти процедур, каждая из которых длилась 3–4 минуты [5]. Оперативное вмешательство выполняли после контрольного бактериологического исследования.

Метропластика проводилась на 4–7 день менструального цикла под эндотрахеальным наркозом, лапароскопическим доступом, с использованием 3-х лапаропортов для инструментов (К. Storz), установленных в типичных точках. Пре...

Глухов Е.Ю., Дикке Г.Б., Нефф Е.И., Глухова В.Е., Свяжина А.В.