Хронический гастрит: как преодолеть комплекс неопределенности?

Открытие роли бактерии Helicobacter pylori как основного этиологического фактора в развитии хронического гастрита (ХГ) привело к созданию новых представлений о клинико-морфологических особенностях этого заболевания. Твердо установлена патогенетическая взаимосвязь ХГ с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфомой желудка и раком желудка, разработаны многочисленные схемы терапии. К сожалению, в отечественной научной литературе до сих пор продолжаются дискуссии на тему “Является ли этот микроб патогенном или сапрофитом, или чем отличается ХГ от функциональной диспепсии?”. Такой комплекс неопределенности в отношении ХГ ведет к тому, что распространенность заболевания в России продолжает оставаться высокой, а лечение не всегда эффективно и своевременно. В статье раскрывается патогенетическая сущность ХГ гастрита и его роль в механизмах желудочного канцерогенеза. Обозначены варианты прогноза при естественном течении заболевания, приводятся основные алгоритмы его диагностики и лечения.

В квантовой физике существует понятие “принцип неопределенности”, которое означает,
что невозможно одновременно и точно определять все свойства элементарной частицы. Нечто подобное в виде комплекса неопределенности существует и в гастроэнтерологии в отношении
хронического гастрита (ХГ).

За 30 лет, прошедших с момента появления первых работ Р. Уоррена и Б. Маршала в 1983 г., открытие роли бактерии Helicobacter pylori (НР) как основного этиологического фактора в развитии ХГ привело к формированию модернизированного представления об этиологии, этапах патогенеза, клинико-морфологических особенностях и вариантах прогноза этого заболевания. Твердо установлена патогенетическая взаимосвязь ХГ с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфомой желудка и раком желудка (РЖ), разработаны многочисленные схемы терапии.

В развитых странах Запада отношение медицинского сообщества к проблеме ХГ уже давно сформировалось, а на государственном уровне проводятся мероприятия по выявлению НР и проведению эрадикационной терапии. Это позволило во многих странах существенно снизить уровень заболеваемости язвенной болезнью и РЖ. В Австралии, например, диагноз язвы двенадцатиперстной кишки является казуистикой и встречается лишь в среде эмигрантов, приехавших из развивающихся стран [1].

Удивительно, что в России в преддверии 30-летия появления на свет доказательств инфекционной природы ХГ до сих пор продолжаются дискуссии на тему “Является ли НР патогеном или сапрофитом, или чем отличается ХГ от функциональной диспепсии?”[2]. Даже среди гастроэнтерологов есть врачи, которые “верят” или “не верят” в НР! Такой комплекс неопределенности в отношении ХГ ведет к тому, что распространенность заболевания продолжает оставаться высокой, а лечение не всегда бывает эффективным и своевременным. Развеять иллюзию о “банальности” ХГ помогают знания об особенностях течения воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка (СОЖ), накопленные в огромном количестве научных публикаций по данному вопросу.

ХГ – воспаление желудка, а вернее СОЖ. Несмотря на многолетнее изучение проблемы, новейшие возможности диагностики и лечения, ХГ встречается среди 80 % взрослого населения. Широкая распространенность заболевания нередко вызывает сомнение у врачей и пациентов в целесообразно-
сти и перспективности его лечения.

Действительно, причин, приводящих к воспалению СОЖ, множество: факторы питания и окружающей
среды, лекарственные и лучевые воздействия, изменения СОЖ при таких заболеваниях, как глютеновая энтеропатия, саркоидоз, болезнь Крона и туберкулез, аутоиммунные заболевания. Однако самой частой причиной ХГ является НР. Хеликобактерные гастриты составляют 80–85 % от числа всех ХГ. Аутоиммунные и химические формы гастритов встречаются в 15–20 %. При этом в половине случаев они могут сочетаться с наличием НР.

Одной из первых особенностей ХГ является неспецифичность клинических проявлений и/или их отсутствие. Легкий дискомфорт в эпигастральной области, тяжесть после приема пищи, отрыжка не всегда служат поводом для обращения к врачу. В случае первичного посещения врача эти клинические симптомы не дают основания врачу выставлять диагноз гастрита, а диагноз функциональной диспепсии в данном случае может создавать комплекс неопределенности. На первом
этапе диагностического поиска заключение “синдром диспепсии, требующий уточнения”, более приемлемо и диктует необходимость комплексного обследования.

Основные его направления:
• проведение эндоскопического исследования;
• проведение гистологического исследования;
• установление статуса по НР-инфекции;
• определение в крови уровней пепсиногенов I и II типов, а также уровня гастрина-17.

Врач-эндоскопист должен описать увиденное, а затем попытаться изложить это в терминах клинического диагноза. Интерпретация данных с позиций клинического диагноза выражается в резюме (заключении) эндоскопического протокола. Следует заметить, что эндоскопическая терминология несколько отличается от терминологии гастроэнтерологической. В то время как описательная часть, как правило, приводится с высокой степенью объективности, резюме (заключение) часто включает субъективные взгляды исследователя.

Для характеристики изменений СОЖ следует использовать описательные термины (красная, застойная,
узловатая и др.). Для общей характеристики диффузных изменений СОЖ, хорошо различаемых при эндоскопии, используется термин “гастропатия”.

Искусством эндоскописта является умение правильно взять биопсию. Материал для гистологического исследования следует брать из различных топографических зон СОЖ: по 2 фрагмента из антрального отдела и тела желудка и один фрагмент из области малой кривизны. Только такой алгоритм получения биопсийного материала позволит правильно верифицировать гистологические изменения при ХГ.

Врач-патолог является тем звеном диагностического процесса, на котором, собственно, и происходит установление диагноза ХГ, т. к. он имеет возможность удостоверить факт наличия во...

Н.М. Хомерики, С.Г. Хомерики