Хронический гломерулонефрит: аргументы в пользу применения циклоспорина

Обсуждаются показания к применению циклоспорина для лечения хронического гломерулонефрита. Представлено обоснование его эффективности при нефропатии минимальных изменений, фокально-сегментарном гломеруло-склерозе, мембранозной нефропатии и волчаночном нефрите.

Ингибитор кальцинейрина циклоспорин начали применять для лечения гломерулонефрита в середине 1980-х годов. Внедрению этого препарата в клиническую практику предшествовали экспериментальные работы: D. Baran et al. (1986) [1] воспроизводили гломерулонефрит у крыс с помощью хлорида ртути, причем части животных назначали циклоспорин. Оказалось, что у животных, уже получавших циклоспорин к моменту первой инъекции хлорида ртути, почечное поражение не развивалось вообще. Начальный этап формирования индуцированного хлоридом ртути хронического гломерулонефрита удавалось затормозить с помощью 15-дневного курса лечения циклоспорином, который оказывался эффективным и тогда, когда его впервые применяли на 10-й день после инъекции нефротоксического вещества. Почти одновременно F. Thaiss et al. (1986) [2] оценили влияние циклоспорина, назначавшегося per os в дозах 2,5, 15 или 25 мг/кг массы тела, на течение гломерулонефрита, индуцированного у крыс кроличьими антителами к человеческому IgG. Все режимы применения циклоспорина обусловливали заметное снижение экскреции белка с мочой. H.C. Gunn et al. (1986) [3] показали, что у мышей линии NZB/W, склонных с спонтанному развитию гломерулонефрита, применение цикслоспорина сопровождается не только снижением протеинурии, но и уменьшением депозиции на гломерулярной базальной мембране иммуноглобулинов и комплемента.

Уже в первых клинических исследованиях, в которых предпринимались попытки применения циклоспорина для лечения гломерулонефрита, четко обозначились тенденции, в дальнейшем определившие область его использования в нефрологии. В первую очередь этот препарат всегда пытались применять у пациентов с нефротическим синдромом, особенно при неэффективности и/или плохой переносимости стандартных схем иммуносупрессивной терапии, в т. ч. включавших в качестве базисного компонента глюкокортикостероиды. Так, F.B. Waldo et al. (1987) [4] добились ремиссии нефротического синдрома у 1 из 6 детей с подтвержденным при биопсии почек фокально-сегментарным гломерулосклерозом. У взрослых, по данным клинического исследования, включившего 45 больных нефротическим синдромом [5], длительное лечение циклоспорином сопровождалось развитием частичной или полной ремиссии примерно у 2/3 страдавших нефропатией минимальных изменений и у 1/2 имевших фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Дети и взрослые с нефропатией минимальных изменений неоднократно становились объектом для изучения эффективности и безопасности циклоспорина. Проспективное мультицентровое исследование, продолжавшееся в течение 10 лет (1986–1996) и включившее 82 пациента с нефропатией минимальных изменений [6], показало, что применение циклоспорина (у большинства – в дозе 5 мг/кг/сут) у 74 % сопровождалось полной, у 13 % – частичной ремиссией почечного поражения. Стойкого ухудшения фильтрационной функции почек зарегистрировано не было. H. Matsumoto et al. (2001) [7] при наблюдении за 36 больными нефропатией минимальных изменений (у 26 был отмечен первый эпизод нефротического синдрома, у 10 – его рецидивы) показали, что комбинация циклоспорина с глюкокортикостероидами позволяет добиться ремиссии в 100 % случаев; при монотерапии циклоспорином (2–3 мг/кг/сут) – в 75 %. Положительное влияние циклоспорина на прогноз больных нефропатией минимальных изменений, в т. ч. взрослых, получающих глюкокортикостероиды, продемонстрировано в контролируемых клинических исследованиях, проводимых, в частности, в Японии. Так, показано, что частота достижения полной ремиссии нефротического синдрома при болезни минимальных изменений взрослых наибольшая, если циклоспорин назначается после применения метилпреднизолона в сверхвысоких дозах; кроме того, при использовании этой терапевтической схемы почти в 2 раза по сравнению с теми, кто получает монотерапию глюкокортикостероидами, уменьшается продолжительность периода, предшествующего наступлению ремиссии [8]. A. Eguchi et al. (2010) [9] рандомизировали 52 больных нефропатией минимальных изменений с первым рецидивом нефротического синдрома к приему комбинации циклоспорина и преднизолона или монотерапии преднизолоном. В течение первых 2 недель лечения в группе, получавшей циклоспорин и преднизолон, было достигнуто достоверное по сравнению с теми, кто принимал только преднизолон, снижение экскреции белка с мочой и сывороточного уровня общего холестерина. У пациентов, которым назначали комбинацию циклоспорина с преднизолоном, наблюдали также и достоверное увеличение сывороточной концентрации общего белка и альбумина. Таким образом, при нефропатии минимальных изменений циклоспорин в комбинации с глюкокортикостероидами позволяет чаще добиваться ремиссии и уменьшать продолжительность периода, предшествующего ее достижению. Считают, что у пациентов, страдающих нефропатией минимальных изменений, предпочтительны не генерические формы циклоспорина, а именно Неорал, фармакокинетические свойства которого обеспечивают возможность использования низких (< 5 мг/кг/сут) доз, характеризующихся минимальным риском нефротоксического дейс...

Л.В. Козловская