Хронический неспецифический цервицит

Цель: Оценить эффективность лечения хронического неспецифического цервицита (ХНЦ) методом ультразвуковой (УЗ) кавитации и радиоволновой эксцизии измененной ткани по сравнению с эмпирическим антибактериальным лечением. Материалы и методы: На основании стандартизированных критериев в исследование включены и были доступны анализу 50 пациенток репродуктивного возраста с ХНЦ. Они были распределены поровну в 2 группы: основную и группу сравнения. После проведенного кольпоскопического исследования каждая группа была разделена на подгруппы (A и В), учитывая наличие (А) или отсутствие (В) деформации шейки матки. Всем пациенткам основной группы (n=25) на первом этапе было проведено 5 сеансов обработки шейки матки раствором 0,05% хлоргексидина, кавитированного ультразвуком. Пациентки группы сравнения (n=25) получили только эмпирическое лечение однократной дозой азитромицина 1,0 г. Через 3 месяца пациенткам из основной группы (n=17), у которых имелось нарушение нормальной гистоархитектоники шейки матки в виде старых разрывов, последствий деструктивного лечения или эктропиона и которые к временной отсечке 3 месяца не соответствовали критериям излеченности, было выполнено дополнительное вмешательство – электрохирургическая (радиоволновая) эксцизия измененной ткани шейки матки. Пациенткам контрольной группы никаких дополнительных вмешательств не выполнялось. Оценка эффекта от лечебных вмешательств проводилась через 1, 3 и 6 месяцев по критериям: удовлетворенность лечением (субъективный) и излеченность (объективный). Результаты: Через месяц исчезновение основных симптомов ХНЦ по объективным критериям отмечалось у большинства пациенток как с нормальной (1В, 2В), так и с нарушенной (1А, 2А) гистоархитектоникой шейки матки как в основной (кавитация), так и в контрольной (азитромицин) группе. Антибиотикотерапия азитромицином не показала статистически значимых различий в эффективности по сравнению с УЗ-кавитацией ни у пациенток с нормальной гистоархитектоникой шейки (1В и 2В) через 1, 3 и 6 месяцев (р=0,55; 0,262; 0,3 соответственно), ни у пациенток с нарушенной гистоархитектоникой через 1 и 3 месяца (р=0,29; 0,06 соответственно). УЗ-кавитация для лечения ХНЦ не уступала в эффективности антибактериальной терапии в краткосрочной перспективе. Однако отмечалось возвращение симптомов ХНЦ через 3 и 6 месяцев, что было особенно выражено у пациенток с нарушенной гистоархитектоникой шейки матки. Дополнительная хирургическая эксцизия измененной ткани у пациенток с нарушенной гистоархитектоникой шейки матки (1А) привела к излеченности 15/16 (93,8%) пациенток по сравнению с идентичной группой 2А (азитромицин), где через 6 месяцев только у 1/18 (5,6%) отмечалось соответствие критериям излеченности (ОШ 157,7 [11,5; 10 051,4], p<0,001). Отмечалась высокая удовлетворенность лечением в среднем 4 [3; 4] балла при оценке через 1 месяц во всех группах с последующим ее снижением, кроме группы 1А (кавитация, затем эксцизия через 3 месяца), в которой на отсечке 6 месяцев отмечалась более высокая удовлетворенность лечением по сравнению с группой 2А (4 [4; 4] vs 2 [2; 2]; p<0,001; 0,676 [0,5; 0,817]). Заключение: Основной причиной, поддерживающей хронический воспалительный процесс, является нарушение нормальной гистоархитектоники шейки матки. Эмпирическая антибиотикотерапия неэффективна для лечения ХНЦ в долгосрочной перспективе, оказывая только временный эффект. УЗ-кавитационная терапия имеет положительный устойчивый эффект у пациенток с нормальной гистоархитектоникой шейки матки, но у большинства пациентов с нарушенной гистоархитектоникой шейки матки отмечается возвращение симптомов ХНЦ. Только дополнительное хирургическое удаление измененной ткани шейки матки после УЗ-кавитационной терапии у пациенток с нарушенной гистоархитектоникой шейки матки позволяет добиться излечения ХНЦ в большинстве случаев. Вклад авторов: Фириченко С.В. – концепция, гипотеза и дизайн исследования, окончательная редакция рукописи для публикации; Попова Е.О. – концепция, гипотеза и дизайн исследования, сбор и статистический анализ материала, написание рукописи; Смирнова С.О. – поиск и обзор публикаций исследований по теме исследования, анализ материала. Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки. Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено комитетом по этике МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (протокол № 06-20 от 18.06.2020 г.). Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных. Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем. Для цитирования: Фириченко С.В., Попова Е.О., Смирнова С.О. Хронический неспецифический цервицит. Акушерство и гинекология. 2023; 7: 135-146 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.233

По нашему мнению, хронический неспецифический цервицит (ХНЦ) – это клинико-морфологический синдром, характеризующийся постоянным воспалительным процессом в шейке матки с наличием слизисто-гнойных выделений из цервикального канала. При этом исключены Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и Trichomonas vaginalis в качестве этиологических агентов. По некоторым оценкам, цервицит диагностируется у каждой третьей женщины [1], однако точная оценка распространенности затруднена в связи с различными критериями диагностики. ХНЦ ассоциируется с множеством негативных последствий для репродуктивного здоровья женщины: воспалением верхних отделов половых путей, бесплодием, хронической тазовой болью, внутриутробной инфекцией и преждевременными родами [2–4]. Острый цервицит обычно вызывают Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и Trichomonas vaginalis. Диагностика и эффективные лечебные подходы при этих инфекциях хорошо изучены [5]. Между тем хронический негонококковый и нехламидийный цервицит – более распространенные, но менее охарактеризованные состояния. Четкие критерии ХНЦ, как временные, так и клинические, до сих пор не определены. Все исследования ХНЦ в основном сосредоточены на изучении спектра микроорганизмов как потенциальных этиологических факторов, способных вызывать хроническое воспаление в шейке матки. Однако более чем в половине случаев инфекционный агент при ХНЦ остается неизвестен даже при использовании современных методов диагностики микробных ассоциаций [6]. Как правило, возбудителями ХНЦ являются условно-патогенные представители микробиоты влагалища, которые присутствуют у всех женщин. На основании этого возникает вопрос: что создает условия для возникновения и поддержания воспалительного процесса в шейке матки? В большинстве исследований не принимаются во внимание другие, не микробные факторы, вызывающие и поддерживающие воспалительный процесс в шейке матки. Известно, что в норме шейка матки должна иметь конусовидную или цилиндрическую форму с точечным или щелевидным наружным зевом, веретенообразным цервикальным каналом, удерживающим слизь. Эктоцервикс должен быть покрыт многослойным плоским эпителием, а граница с цилиндрическим эпителием должна располагаться в области наружного зева. Травма шейки во время родов, нарушение нормальной гистологической границы эпителиев в процессе онтогенеза (например, эктропион), постлечебные изменения ткани шейки приводят к нарушению нормальной гистоархитектоники шейки матки, что, в свою очередь, может приводить к нарушению защитной функции.

Лечебный подход для ХНЦ всегда был сфокусирован на антибактериальной терапии, между тем у большинства пациентов она показала свою неэффективность [7]. Таким образом, в наших знаниях о ХНЦ остаются существенные пробелы, и это исследование нацелено на их восполнение.

Дизайн исследования основан на следующих гипотезах:

Если предполагать, что основным этиологическим фактором хронического цервицита является условно-патогенная флора влагалища, то должен существовать какой-либо дополнительный фактор, инициирующий и поддерживающий хронический воспалительный процесс в шейке матки, так как условно-патогенная флора всегда присутствует во влагалище у любой женщины, а хронический цервицит возникает не у всех. Возможно, этим фактором является нарушение нормальной анатомии и архитектоники шейки матки: разрывы, деформации, повреждения после лечебных воздействий.

Если антибактериальное лечение хронического цервицита часто неэффективно, то, возможно, физиотерапевтическое лечение или хирургическое восстановление нормальной анатомии и архитектоники шейки матки обеспечит излечение.

Одним из методов лечения воспалительных процессов является ультразвуковое (УЗ) воздействие. Эффективность УЗ-кавитации подтверждается в ряде публикаций [8–11], в том числе в недавнем систематическом обзоре, включившем 9 исследований [12].

Цель исследования: oценить эффективность лечения ХНЦ методом ультразвуковой УЗ-кавитации и радиоволновой эксцизии измененной ткани по сравнению с эмпирическим антибактериальным лечением.

Материалы и методы

Исследование проведено на кафедре акушерства и гинекологии Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) им. А.И. Евдокимова и в центре патологии шейки матки (клиника «Эверон», Москва). Протокол исследования одобрен комитетом по этике МГМСУ № 06-20 от 18.06.2020 г.

На основании собственных клинических наблюдений и анализа ранее опубликованных исследований [7, 13–15] были определены стандартизированные диагностические критерии ХНЦ, которые являлись критериями включения:

1) жалобы на постоянные слизисто-гнойные влагалищные выделения более 1 года, ухудшающие качество жизни;

2) слизисто-гнойный экссудат в цервикальном канале (кольпоскопические признаки воспаления);

3) легко индуцируемое контактное кровотечение из цервикального канала;

4) отсутствие эффекта от двух или более курсов ранее проведенной антибак...

Фириченко С.В., Попова Е.О., Смирнова С.О.