Хронический пиелонефрит как маска туберкулеза почек

Введение. Наиболее частая причина поздней диагностики урогенитального туберкулеза (УГТ) – низкая настороженность врачей; вторая по частоте причина – характер течения болезни, отсутствие патогномоничных признаков, тенденция протекать под маской других заболеваний.
Клинический случай. Больная Е., 50 лет, обратилась с жалобами на боль в поясничной области и в гипогастрии, периодические подъемы температуры тела до 37,5 ˚С, учащенное мочеиспускание, постоянное выделение мочи через влагалище. Эпидемический анамнез отягощен. Дебют заболевания проявился в 25 лет, после чего пациентка неоднократно принимала курсы антибактериального лечения с незначительным эффектом. Туберкулез (ТБ) был диагностирован только в 50 лет, когда прекратилась функция почки, сформировался рубцовый микроцистис и пузырно-влагалищный свищ.
Заключение. Приведенный пример демонстрирует ошибки в диагностике. Длительный рецидивирующий характер течения воспалительного процесса на фоне неоднократных курсов антимикробной терапии, отягощенный контакт по туберкулезу должны были насторожить врача в отношении УГТ. Прогрессивное снижение емкости мочевого пузыря также указывало на специфическое воспаление. Однократный отрицательный анализ МБТ методом ПЦР не является критерием исключения ТБ. Уменьшение числа больных ТБ почек не означает исчезновение ТБ этой локализации, а лишь указывает на сложность распознавания этого заболевания.

Введение

Туберкулез (ТБ) является предотвратимым и потенциально излечимым заболеванием. Тем не менее в 2023 г. ТБ снова стал ведущей причиной смерти в мире от одного инфекционного возбудителя после трех лет, когда лидировала новая коронавирусная болезнь (COVID-19). В 2023 г. общее число людей, заболевших ТБ, составило 10,8 млн человек. ТБ стал причиной 1,25 млн смертей, причем 1,09 млн умерших были ВИЧ-негативны, а 161 тыс. имели ВИЧ-коинфекцию [1].

В структуре внелегочных локализаций ТБ длительное время лидировал урогенитальный ТБ (УГТ), однако с 2009 г. на первое место вышел ТБ костей и суставов [2–3]. Причин этому несколько. Внелегочный ТБ не имеет ни одного пато­гномоничного симптома и протекает обычно под маской других заболеваний, что затрудняет его своевременное распознавание [4–5], не зря известный отечественный фтизиоуролог Вильгельм Давыдович Грунд назвал УГТ «великим мистификатором» [6]. Неспецифическая симптоматика, длительное вялотекущее течение инфекции, отсутствие подозрения на ТБ, рост множественной лекарственной устойчивости и трудности диагностики могут привести к серьезным и необратимым осложнениям, характерным для мочеполовой системы, включая отсутствие функции почек, стриктуры мочевыводящих путей и бесплодие [7–8].

ТБ костей и суставов обычно протекает под маской остео­хондроза или артрита, по поводу чего пациенту назначают нестероидные противовоспалительные средства, витамины, хондропротекторы и т.п., что не влияет на жизнедеятельность микобактерии ТБ (МБТ) и не препятствует ее выявлению. Кроме того, широкодоступные методы лучевой диагностики, включая компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, позволяют визуализировать деструкцию костей на самом раннем этапе. В отношении ТБ мочеполовой системы ситуация более печальна. Не существует скрининга на УГТ [9], начальные формы ТБ почек не визуализируются методами лучевой диагностики. Микобактериальная верификация затруднена неоптимальной предшествующей терапией: типичной маской УГТ являются инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы, по поводу которых нередко назначают препараты, угнетающие рост МБТ и способствующие переходу ее в дормантное состояние. Наиболее частая причина поздней диагностики УГТ – низкая настороженность врачей, вторая по частоте причина – характер течения болезни, отсутствие патогномоничных признаков, тенденция протекать под маской других заболеваний [10–11].

Данное клиническое наблюдение демонстрирует течение ТБ мочеполовой системы под маской пиелонефрита и цистита.

Клинический случай

Больная Е., 50 лет, обратилась с жалобами на боль в поясничной области и в гипогастрии, периодические подъемы температуры тела до 37,5 ˚С, учащенное мочеиспускание, постоянное выделение мочи через влагалище.

Туберкулезные контакты: племянница болела ТБ органов дыхания (проходила лечение в специализированном учреж­дении). Контрольные рентгенологические исследования органов грудной клетки пациентке Е. выполняли регулярно, патологических изменений ни разу не было обнаружено. Профессиональный анамнез: среднее профессиональное образование, парикмахер.

Анамнез заболевания. В 25 лет впервые отметила появление боли слабой интенсивности в поясничной области, которая сопровождалась подъемом температуры до 37,2 ˚С, общим недомоганием, учащенным мочеиспусканием с резью. В анализе мочи – повышенное содержание лейкоцитов. Микробиологическое и ультразвуковое (УЗИ) исследования почек выполнены не были. Диагностировали «острый цистит», назначили антибактериальную терапию, которую пациентка получала амбулаторно. По завершении лечения учащенное мочеиспускание сохранялось, периодически возникала тупая ноющая умеренной интенсивности боль в поясничной области, которую пациентка относила на счет «остеохондроза», типичного для парикмахеров. К врачам не обращалась, лечилась самостоятельно, основываясь на рекомендациях фармацевтов в аптеках и рекламе препаратов.

В возрасте 45 лет, т.е. через 20 лет после дебюта заболевания, при плановом обследовании для оперативного лечения по поводу миомы матки обнаружили пиурию. Все эти годы у пациентки сохранялись жалобы на частое мочеиспускание малыми порциями, дискомфорт при микциях, боль в поясничной области беспокоила умеренно. Был установлен диагноз «хронический цистит» и назначен курс антибактериальной терапии. В контрольных анализах отмечалось уменьшение лейкоцитурии, но по-прежнему присутствовали жалобы на частое мочеи...

Кульчавеня Е.В., Холтобин Д.П., Шевченко С.Ю.