Хронический послеоперационный гипопаратиреоз: особенности ведения во время беременности и лактации

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.9.160-164

30.09.2019
49

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия

Хронический послеоперационный гипопаратиреоз является редкой патологией, как правило, обусловленной повреждением или удалением околощитовидных желез во время хирургического вмешательства на органах шеи. Понимание физиологических изменений минерального гомеостаза во время беременности и лактации позволяет более тщательно подходить к вопросам планирования и ведения беременности у больных с хроническим гипопаратиреозом.

Гипопаратиреоз – эндокринное заболевание, характеризующееся низким уровнем паратиреоидного гормона (ПТГ) и нарушением минерального обмена. Изменения фосфорно-кальциевого метаболизма во время беременности у пациенток с хроническим гипопаратиреозом требуют проведения регулярной оценки лабораторных показателей и своевременной коррекции доз препаратов с целью профилактики гипо- и гиперкальциемических состояний [1].

Физиологические аспекты регуляции минерального обмена во время беременности

К одному из основных компенсаторных механизмов, обеспечивающих плод достаточным количеством кальция во время беременности, относится усиление его абсорбции в кишечнике матери. В период лактации адекватная концентрация кальция в грудном молоке достигается в основном за счет усиления резорбтивных процессов в костной ткани. Эти изменения связаны с увеличением продукции таких ключевых гормонов, как кальцитриол и ПТГ-подобный пептид (ПТГпП) [2].

Увеличение синтеза кальцитриола наблюдается с I триместра, и к концу беременности его уровень составляет до 2–3 норм. Регуляция метаболизма витамина D у беременной женщины в основном зависит от активности 1α-гидроксилазы почек, находящейся под контролем эстрогенов, пролактина и человеческого плацентарного лактогена (рис. 1). При этом уровень 25(ОН) витамина D остается стабильным, несмотря на усиление его конверсии в активную форму [2]. Во многих тканях организма, включая молочные железы, децидуальную оболочку, плаценту и др., увеличивается синтез ПТГпП [3, 4]. Уровень ПТГпП возрастает с 3-й по 13-ю неделю гестации и более чем втрое превышает показатель до беременности. Именно в эти периоды ПТГпП действует как эндокринный фактор, регулирующий минеральный и костный гомеостаз независимо от ПТГ. ПТГпП, так же как и ПТГ, способен стимулировать резорбцию костной ткани, реабсорбцию кальция в почках, что в комплексе обеспечивает насыщение грудного молока необходимым для новорожденного количеством кальция [5, 6].

Продукция ПТГ околощитовидными железами держится в низко-нормальном диапазоне и может быть даже ниже популяционных референсных показателей в I триместре беременности [2], что связано с гестационным повышением продукции ПТГпП и кальцитриола, которое фиксируется с 3-й недели беременности. Таким образом, ПТГ как регулятор фосфорно-кальциевого обмена теряет свою доминирующую роль в этот период, и только к концу III триместра его продукция восстанавливается.

Кальцитонин – гормон-антагонист ПТГ, продуцируемый С-клетками щитовидной железы, а в периоды беременности и лактации – молочными железами и плацентой [7]. Повышение уровня кальцитонина во время беременности и лактации отмечено также у пациенток, ранее перенесших тотальную тиреоидэктомию [8]. Увеличение синтеза этого гормона во время беременности реализуется за счет эффектов эстрогенов (эстрадиола, эстрона и эстриола) и направлено на подавление активной деминерализации скелета матери.

Во время беременности и лактации за счет увеличения объема циркулирующей крови и гемодилюции снижается уровень общего кальция сыворотки крови, в то время как уровни альбумин-скорректированного и ионизированного кальция остаются неизменными (таблица). Уровень кальция крови плода, как правило, оказывается несколько выше данного показателя у матери [9, 10].

Особенности ведения беременности у пациенток с гипопаратиреозом

В Европейских клинических рекомендациях по ведению пациентов с хроническим гипопаратиреозом от 2015 г. [11] указывается на отсутствие различий в тактике лечения гипопаратиреоза на фоне беременности и в общей популяции и рекомендуется использование стандартных доз активных метаболитов/аналогов витамина D (кальцитриол, альфакальцидол, 0,5–2,0 мкг/сутки) и препаратов кальция (1000–1500 мг). Начальная доза кальцитрио...

Список литературы

  1. Khan A.A., Clarke B., Rejnmark L., Brandi M.L. Hypoparathyroidism in pregnancy: review and evidence-based recommendations for management. European Journal of Endocrinology. 2019; 180: R37–R44. https://doi.org/10.1530/EJE-18-0541
  2. Kovacs C.S. Maternal mineral and bone metabolism during pregnancy, lactation, and post-weaning recovery. Physiol Rev. 2016; 96: 449-547. doi:10.1152/physrev.00027.2015
  3. Asa S.L., Henderson J., Goltzman D., Drucker D.J. Parathyroid hormone-like peptide in normal and neoplastic human endocrine tissues. J Clin Endocrinol Metab. 1990; 71: 1112-18. doi: 10.1210/jcem-71-5-1112
  4. Ferguson J.E., Gorman J.V., Bruns D.E., Weir E.C., Burtis W.J., Martin T.J., Bruns M.E. Abundant expression of parathyroid hormone-related protein in human amnion and its association with labor. Proc Natl Acad Sci USA. 1992; 89: 8384-8388. doi.org/10.1073/pnas.89.17.8384
  5. Kovacs C.S. Bone development and mineral homeostasis in the fetus and neonate: roles of the calciotropic and phosphotropic hormones. Physiol Rev. 2014; 94: 1143-1218. doi: 10.1152/physrev.00014.2014
  6. Yadav S., Yadav Y.S., Goel M.M., Singh U., Natu S.M., Negi M.P. Calcitonin gene- and parathyroid hormone-related peptides in normotensive and preeclamptic pregnancies: a nested case-control study. Arch Gynecol Obstet. 290: 897-903, 2014. doi: 10.1007/s00404-014-3303-8
  7. Felsenfeld A.J., Barton S. Levine Calcitonin, the forgotten hormone: does it deserve to be forgotten? Clinical Kidney Journal. 2015; 8(2): 180-187. https://doi.org/10.1093/ckj/sfv011
  8. Bucht E., Telenius-Berg M., Lundell G., Sjoberg H.E. Immunoextracted calcitonin in milk and plasma from totally thyroidectomized women. Evidence of monomeric calcitonin in plasma during pregnancy and lactation. Acta Endocrinol.1986; 113: 529-535PMID: 3788423.
  9. Dahlman T., Sjoberg H.E., Bucht E. Calcium homeostasis in normal pregnancy and puerperium. A longitudinal study. Acta Obstetricia Gynecologica Scandinavica.1994; 73: 393-398. doi.org/10.3109/00016349409006250
  10. Seki K., Makimura N., Mitsui C., Hirata J., Nagata I. Calciumregulating hormones and osteocalcin levels during pregnancy: a longitudinal study. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1991; 164: 1248-1252.
  11. Bollerslev J., Rejnmark L., Marcocci C., Shoback D.M., Sitges-Serra A., van Biesen W., Dekkers O.M.; European Society of Endocrinology. European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults. Eur J Endocrinol. 2015; 173(2): G1-20. doi: 10.1530/EJE-15-0628
  12. Bulloch M.N., Carroll D.G. When one drug affects 2 patients: a review of medication for the management of nonlabor-related pain, sedation, infection, and hypertension in the hospitalized pregnant patient. Journal of Pharmacy Practice. 2012; 25: 352-367. doi.org/10.1177/0897190012442070
  13. Ilany J., Vered I., Cohen O. The effect of continous subcutaneous recombinant parathyroid hormone 1-34 infusion during pregnancy on calcium hemostatis- a case report. Gynecological Endocrinology. 2013; 29: 807-810. doi.org/10.3109/09513590.2013.813473

Поступила 19.03.2019

Принята в печать 19.04.2019

Об авторах / Для корреспонденции

Мокрышева Наталья Георгиевна, д.м.н., главный врач ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, руководитель отделения патологии околощитовидных желез ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. http://orcid.org/0000-0002-9717-9742. Тел.: +7 (495) 500-00-63. Е-mail: parathyroid.enc.@gmail.com.
Адрес: 117036 Россия, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11.
Мирная Светлана Сергеевна, к.м.н., старший научный сотрудник отделения патологии околощитовидных желез ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. https://orcid.org/0000-0002-1341-0397. Тел.: +7 (495) 718-05-22. Е-mail: parathyroid.enc.@gmail.com. Адрес: 117036 Россия, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11.
Eремкина Анна Константиновна, к.м.н., старший научный сотрудник отделения патологии околощитовидных желез ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. http://orcid.org/0000-0001-6667-062X. Тел.: +7 (495) 500-00-63. Е-mail: parathyroid.enc.@gmail.com. Адрес: 117036 Россия, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11.
Ковалева Елена Владимировна, научный сотрудник отделения патологии околощитовидных желез ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.
http://orcid.org/0000-0002-9258-2591. Тел.: +7 (915) 074-64-46. Е-mail: elen.v.kovaleva@gmail.com. Адрес: 117036 Россия, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11.
Сенюшкина Евгения Семеновна, научный сотрудник отдела терапевтической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.
https://orcid.org/0000-0001-7960-8315. Тел.: +7 (906)898-49-61. Е-mail: evgeniyasenyushkina@yandex.ru.
Адрес: 117036 Россия, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11.

Для цитирования: Мокрышева Н.Г., Мирная С.С., Еремкина А.К., Ковалева Е.В., Сенюшкина Е.С. Хронический послеоперационный гипопаратиреоз: особенности ведения во время беременности и лактации.
Акушерство и гинекология. 2019; 9:160-64.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.9.160-164

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь