Хронический простатит: новая парадигма лечения

На основе опыты работы клиник уроандрологического профиля и соответствующих кафедр системы послевузовского профессионального образования, анализа научной литературы представлены рекомендации по оказанию помощи мужчинам с хроническим простатитом (ХП), учитывающие особенности этиопатогенеза и клинической картины данного заболевания. Показано, что ведение пациентов с ХП требует учета факторов, традиционно выходящих за рамки урологической практики. Обосновано, что для повышения эффективности лечения предпочтительно опираться не на традиционную классификацию простатита NIH NIDDK (1995), а на более современную классификацию – UPOINT. Продемонстрировано, что эффективность лечения повышается при одновременном использовании лекарственных и нелекарственных воздействий, направленных на различные аспекты состояния. Уточнены показания к назначению различных лекарственных средств и нелекарственных воздействий: антибиотиков, α-адреноблокаторов, м-холинолитиков, анальгетиков, антидепрессантов, фитопрепаратов, физиотерапии тазового дна, психотерапии. Проанализированы недостатки и ошибки существующих рекомендаций/стандартов.

Введение. Простатит – одна из наиболее распространенных нозологий в урологической практике и самое распространенное урологическое заболевание среди мужчин моложе 50 лет: 35–50% мужчин хотя бы один раз в жизни сообщали о симптомах нижних мочевых путей (СНМП), характерных для простатита; у 8–11% европейцев и 3–16% американцев простатит является рецидивирующим заболеванием. Распространенность хронического простатита (ХП), по данным российских авторов, еще выше – до 40% [1–8].

Характерными для простатита являются боли различной локализации и нарушения мочеиспускания: ослабление струи мочи, поллакиурия, ноктурия. Анализ международной базы данных по простатиту показал, что боль при этом локализуется в промежности (63%), яичках (58%), при эякуляции (45%), в лобковой области (42%) и на кончике пениса (32%); почти в половине (43%) наблюдений имеет место дизурия. В целом на различные проблемы с мочеиспусканием жалуются 50–60% пациентов с ХП [5]. Нередко при ХП имеют место уменьшение продолжительности полового акта и преждевременная эякуляция (ПЭ) [9]. Простатит как заболевание одной из дополнительных половых желез, согласно классификации ВОЗ, может стать причиной мужского бесплодия [10]. На фоне ХП происходит существенное снижение качества жизни, сопоставимое с таковым при стенокардии, инфаркте миокарда, болезни Крона и сахарном диабете [11]. Снижение качества жизни пропорционально интенсивности боли, числу ее локализаций и частоте обострений; наиболее неприятные ощущения доставляет боль при эякуляции. К независимым факторам снижения качества жизни при ХП относятся ПЭ, эректильная дисфункция (ЭД) и бесплодие [2–4].

Этиопатогенез ХП в течение многих лет остается предметом дискуссий. В ходе многочисленных исследований установлено, что активность воспалительного процесса в простате слабо коррелирует с клинической картиной заболевания. Активное воспаление в простате, сопровождающееся увеличением количества лейкоцитов в секрете простаты и сперме, может не сопровождаться клиническими проявлениями. И наоборот, выраженная клиническая симптоматика ХП может иметь место в отсутствие какого-либо воспалительного процесса в железе [1, 4–8, 12].

Используемая в настоящее время классификация простатита предложена Американским национальным институтом здоровья и Национальным институтом диабета, пищеварения и болезни почек (NIH NIDDK) в 1995 г. (NIDDK Workshop Committee, 1995). Она основана на разделении всех форм простатита в зависимости от наличия или отсутствия бактериального агента, наличия лейкоцитов в секрете простаты, а также клинических проявлений.

В зависимости от длительности симптомов простатит характеризуется как острый или как хронический, если симптомы сохраняются в течение как минимум 3 мес. Согласно этой классификации, выделяют четыре категории простатита: острый бактериальный (категория I), хронический бактериальный (ХБП; категория II), хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (ХП/СХТБ; категория III) и бессимптомный простатит (категория IV) [1, 4, 6–8]. Каждая из этих категорий имеет различный профиль СНМП (табл. 1).

Границы между различными формами простатита размыты. Точность диагноза определяется глубиной и полнотой обследования. Нарушение дренажной функции простаты, закупорка протоков ацинусов железы гнойным секретом, снижение выделенного объема секрета после массажа простаты в отсутствие увеличения в нем количества лейкоцитов «симулируют» ХП категории IIIВ. Восстановление оттока секрета в результате лекарственных и физиотерапевтических воздействий позволяет установить воспалительную природу ХП (категория IIIА), а применение адекватных методов выявления инфекций (не только посев, но и методы амплификации генов) – его истинную инфекционную природу (ХП категории II).

Проникновение микроорганизмов в простату при ХП категорий I, II и IV возможно восходящим путем через уретру или лимфатическим – трансректально [13, 14]. Рецидивы инфекционного воспалительного ХП могут быть следствием персистенции микроорганизмов в железе, передачи половым путем и реинфекции из очага, которым является кишечник. Имеются данные о развитии патогенности E. coli и способности преодолевать анатомические и иммунные барьеры у здоровых молодых мужчин без урологических факторов риска за счет изменения филогенетического фона и накопления репертуара внекишечных патогенных вирулентных генов; при этом устойчивость к антибиотикам дает небольшое дополнительное преимущество для штаммов E. coli в отношении этих здоровых амбулаторных пациентов [13]. Антисептические свойства секрета простаты могут быть важным фактором, предотвращающим рецидив [15].

Факторы риска ХП категорий I, II и IV включают увеличение простаты и урологические вмешательства, такие как трансректальнная биопсия простаты [6–8]. Нарушения пищеварения в виде диареи и запоров, связанные с этим нарушением барьерной функции прямой кишк...

В.А. Божедомов