Хронический запор, подходы к постановке диагноза и лечению

В статье представлены принципы дифференциального подхода к определению синдрома функциональных запоров, современные классификации, клинические критерии и стандарты диагностики хронических запоров. Дана сравнительная характеристика слабительных средств с учетом последних клинических исследований. Рассмотрены преимущества стимулирующих слабительных средств – бисакодила и натрия пикосульфата.

Запор (или обстипация, или констипация) – это процесс, отражающий нарушение опорожнения кишечника.

По определению международных экспертов, это комплекс следующих критериев:

• два и менее акта дефекации в неделю;
• натуживание, занимающее более трети времени дефекации;
• плотная в виде комочков консистенция кала;
• чувство неполного опорожнения кишечника.

Хронический запор представляет собой чрезвычайно важную медико-социальную проблему [1].

По данным разных авторов, запорами страдают от 10 до 40 % взрослого населения экономически развитых стран. Столь существенный диапазон обусловлен демографическими факторами, выборкой пациентов и определением понятия “запор” [2–4]. Однако четких эпидемиологических данных, определяющих вид и причину нарушений опорожнения кишечника, нет. Для уточнения характера запора необходимо понимание механизмов продвижения химуса по толстой кишке и непосредственно акта дефекации.

В нормальных, физиологических условиях можно выделить три основных компонента, участвующих в акте дефекации: внутри- и внекишечное давление, мышцы передней брюшной стенки и мышцы тазового дна, работа которых регулируется скоординированным действием нейрогуморальной системы.

Кроме этого способность кишки к опорожнению зависит от состояния собственно кишечника (нервно-мышечного аппарата, анатомических особенностей, способности всасывать воду) и от внешних факторов (диеты, образа жизни), что позволило выделить ведущие патогенетические механизмы формирования запоров [5]:

• повышенное всасывание воды в толстой кишке;
• замедление прохождения кала;
• нарушения собственно акта дефекации.

По типу перистальтической активности кишечника можно выделить три основных варианта запора:

• запор с сохраненной пропульсивной активностью толстой кишки;
• запор с замедленным прохождением кала;
• запор по типу аноректального расстройства (проктогенный запор).

Запор при сохраненной пропульсивной активности толстой кишки развивается у пациентов, находящихся на постельном режиме, при неправильном образе жизни (недостаточной физической активности, употреблении недостаточного количества жидкости, растительной клетчатки). Запор с замедленным прохождением кала по толстой кишке обусловлен угнетением пропульсивной активности. Запор по типу аноректальных расстройств (проктогенный) обусловлен анатомическими или функциональными изменениями в аноректальной зоне. В процессе дефекации на пути движущихся каловых масс возникает препятствие (обструкция выхода). К аноректальным нарушениям функционального характера относятся врожденный аганглиоз (болезнь Гиршпрунга), нарушение расслабления внутреннего анального сфинктера, синдром спазма тазового дна, рефлекторный запор (при наличии болезненных процессов в аноректальной зоне – проктита, трещин, воспаления геморроидальных узлов, язвенного процесса вследствие травматизации).

С учетом патогенетических механизмов формирования запоров возможно определить пораженный участок толстой кишки. Например, формирование плотного фрагментированного кала характерно для нарушения пропульсивной перистальтики ободочной кишки, в которой происходит основное всасывание воды. Отсутствие или нарушение позывов к дефекации указывает на нарушение чувствительности рецепторного аппарата аноректальной области [5].

Основные заболевания, приводящие к нарушению опорожнения кишечника, можно условно разделить на две большие группы: кишечные и внекишечные. К кишечным относятся такие состояния, как:

• органические причины сужения просвета толстой кишки (опухоли, стриктуры кишки, ишемические колиты, спаечные процессы);
• нарушения функции мышечного слоя стенки толстой кишки (системная склеродермия, дерматомиозит, дивертикулез);
• заболевания прямой кишки (ректоцеле, инвагинации, пролапс прямой кишки);
• заболевания анальной области (трещина, стеноз и др.);
• функциональный запор (при синдроме раздраженного кишечника [СРК] с запорами, функциональный хронический запор).

Наиболее часто встречающимися среди внекишечных причин являются [6, 7]:

• нейрогенные запоры, которые можно разделить на заболевания периферической (аганглиоз, болезнь Реклингхаузена, автономная нейропатия, болезнь Шагаса) и центральной (опухоли конского хвоста, менингоцеле, рассеянный склероз, травма ствола мозга, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, опухоли) нервной системы, а также психогенные причины (депрессия, психозы, нервная анорексия, шизофрения, истерия);
• метаболические (эндокринные) причины (сахарный диабет, порфирия, феохромоцитома, глюкагонома, гипотиреоз);
• прием лекарственных препаратов.

Пациенты с единственной причиной констипации встречаются редко. Как правило, при обследовании можно выявить не менее двух причин, которые усугубляют тяжесть запоров, действуя синергически.

Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г., Гвинтовкина Т.О., Левченко О.Б.