Хронический запор: тактика ведения на основе научных фактов

Несмотря на постоянное развитие фармакотерапии, разнообразных подходов, хронический запор остается трудно поддающейся лечению патологией. При сложившемся сегодня подходе и с точки зрения доказательной медицины наиболее оправданно последовательное и ступенчатое использование пищевых волокон, лактулозы, полиэтиленгликоля, прукалоприда. Модификация образа жизни не оказывает значительного влияния на изменение частоты и характера стула у пациентов с хроническим запором. В связи с отсутствием стандартизации потенциал биофидбек-терапии и других методов реабилитирующего лечения не используется в полной мере. Вопрос хирургического лечения хронического запора актуален только в том случае, если у пациента определены четкие показания, а весь арсенал терапевтических методик (реабилитирующее лечение) и фармпрепаратов уже исчерпан.

Хронический запор был и остается актуальной проблемой современной медицины, несмотря на постоянно расширяющийся арсенал фармакологических препаратов и модификацию подходов к лечению. За последние годы отмечается устойчивый рост «болезней цивилизации», к которым можно отнести и хронический запор. Эта патология не только ежедневно доставляет пациентам физические страдания, но и способна накладывать отпечаток и на их психологическое состояние, порой значимо снижая качество жизни. Негативные изменения в физическом, психологическом и эмоциональном аспекте у взрослых и детей подтверждают и результаты широкомасштабных исследований [1].

Эпидемиология

Сегодня мы с уверенностью можем сказать, что отмечается рост заболеваемости этим недугом и запор становится практически мировой проблемой, поскольку распространенность в различных странах варьируется от 4 до 27 % [2]. Стоит отметить, что тенденцию роста распространенности отмечают не только в европейских странах, но и в азиатском регионе, где в силу культурных особенностей питания запор еще до недавних времен был относительно редким явлением. Мета-анализ 2011 г., основанный на социологических исследованиях, выполненных на различных континентах включенных лиц, выявил распространенность хронического идиопатического запора в пределах от 12 до 17 % [3]. В двух связанных между собой азиатских исследованиях, проведенных в Южной Корее, Китае и Индонезии, распространенность запора составила 15–23 % среди женщин и приблизительно 11 % среди мужчин [4, 5]. Если обратиться к статистическим данным по распространенности запора в развитых странах, например в США, то там она составляет приблизительно 15 % [6].

Стоит учитывать, что за последние годы частота встречаемости запора стала сопоставимой и с другими заболеваниями в популяции, даже может достигать более высоких, чем бронхиальная астма, сахарный диабет и коронарная болезнь, цифр, но по-прежнему воспринимается как менее частое и тяжелое заболевание [11].

Стоит также отметить, что среди женщин запор встречается в 3 раза чаще и с возрастом эта тенденция только растет [7, 8]. Сохраняется тенденция и в отношении возрастного ценза пациентов: распространенность констипации возрастает до 50 % среди лиц в возрасте старше 65 лет и увеличивается до 74 % к концу жизни [9, 10].

Естественным образом при таком росте заболеваемости хронический запор переходит уже в разряд медико-социальных проблем, поскольку увеличивает и прямые затраты, связанные с диагностикой и лечением, и косвенные затраты на лечение пациентов [12]. Именно поэтому вопросы лечения хронического запора для клиницистов имеют большое значение.

Определение и диагностические критерии хронического запора

С течением времени определение хронического запора несколько менялось, изменялись и его критерии. Под термином «запор» сегодня следует понимать стойкое или интермиттирующее нарушение функции опорожнения кишечника, сопровождающееся рядом субъективных симптомов [13]. Более подробно критерии хронического запора описаны уже известными нам Римскими критериями последнего пересмотра, признанными унифицировать и стандартизировать это понятие. Для практикующего клинического врача важно помнить, что наличие двух и более основных критериев запора должно встречаться на протяжении определенного временного интервала (предшествующих 3 месяцев до консультации с началом симптомов запора, по крайней мере за 6 месяцев до настоящего момента).

Приведем известные критерии [14]:

• редкая эвакуация содержимого кишечника (менее трех дефекаций в неделю);
• отхождение при дефекации малого количества кала (< 35 г/сут);
• отхождение плотного, сухого кала, фрагментированного по типу «овечьего», травмирующего область заднепроходного отверстия (при этом признак должен встречаться чаще, чем в ¼ актов дефекации);
• отсутствие чувства полного опорожнения кишечника (признак встречается чаще, чем в ¼ актов дефекации);
• ощущение чувства блокирования содержимого в прямой кишке при потугах (аноректальная обструкция);
• не менее 25 % времени акта дефекации сопровождается натуживанием, иногда возникает необходимость удаления содержимого из прямой кишки при помощи пальца, поддержки пальцами тазового дна (чаще, чем в четверти актов дефекации);
• редкость самостоятельного стула без использования слабительных препаратов;
• несоответствие критериям синдрома раздраженного кишечника (СРК).

Здесь особо подчеркнута важность отсутствия жидкого стула и связи болей в животе с актом дефекации, что позволяет максимально разграничивать понятия «хронического (функционального) запора» и «СРК с запором». Для упрощения в рутинной практике можно также использовать менее жесткие критерии хронического запора, предложенные Канадской гастроэнтерологической ассоциацией и Американской коллегией гастроэнтерологов, в которых основополагающим моментом служит наличие неудовлетворительной дефекации, сопровождающейся редким стулом и/или необходимостью натуживания, чувством ...

Е.А. Маевская