Идиопатическая гиперкальциурия. Диагностика и лечение

У большинства пациентов с идиопатической гиперкальциурией и кальциевым нефролитиазом отягощена наследственность по мочекаменной болезни. Идиопатическая гиперкальциурия – это метаболическое состояние с различными причинами и путями развития. В систематическом обзоре разбираются конкретные мутации, ассоциированные с идиопатической гиперкальциурией и нефролитиазом, их верификация позволит лучше понимать патогенез этого гетерогенного заболевания и назначать персонифицированную терапию в зависимости от выявленных полиморфизмов. Перспективным направлением лечения при наличии мутации гена рецептора витамина D является комбинированная терапия тиазидными диуретиками и бисфосфонатами. Препаратом выбора среди бисфосфонатов, обладающим доказательной базой, в данном случае является алендронат.

Мочекаменная болезнь (МКБ) является актуальнейшей медико-социальной проблемой, поскольку в связи с изменением образа жизни и характера питания заболеваемость МКБ продолжает расти [1, 2]. В США заболеваемость МКБ в 2010 г. выросла до 8,8% против 5,5 в 1994 г. [2]. В целом в различных странах нефролитиаз встречается у 2–5% населения, поражая преимущественно лиц трудоспособного возраста [3, 4].

Мочекаменная болезнь является проявлением гетерогенной группы заболеваний, ассоциированных с такими метаболическими нарушениями, как гиперкальциурия, гипероксалурия, гиперцитратурия, гиперфосфатурия, гиперурикозурия, цистинурия, нарушения ацидификации мочи. У пациентов с нефролитиазом в составе преобладают кальциевые камни, они встречаются среди 80% пациентов [5, 6]. Одну из ведущих ролей в патогенезе этого заболевания занимает идиопатическая гиперкальциурия (ИГ), которая обнаруживается у 60% пациентов [7]. В свою очередь наследственность 70% пациентов с гиперкальциурией и 65% с кальциевым нефролитиазом отягощена по МКБ [8].

Мочекаменной болезни свойственно рецидивирующее течение, для сокращения частоты рецидивов требуются эффективные меры профилактики; с учетом роли гиперкальциурии в развитии кальциевого нефролитиаза данная проблема занимает особое место в метафилактике МКБ. Верификация типа гиперкальциурии и его патогенетическая коррекция определяют эффективность терапии.

Идиопатическая гиперкальциурия – это метаболическое состояние, характеризующееся повышенной почечной экскрецией кальция более 4 мг/кг/сут при нормальной концентрации кальция в крови и обычном уровне паратиреоидного гормона (ПТГ). Идиопатическая гиперкальциурия не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой лабораторный признак, объединяющий группу заболеваний с различным патогенезом.

Каждый день человек потребляет с едой порядка 1000 мг кальция, при этом всасывается только 200 мг в ионизированной форме. Во внеклеточной жидкости циркулирует около 1000 мг кальция, происходит постоянный обмен последнего между костной тканью и внеклеточной жидкостью. Суточная экскреция данного макроэлемента находится на уровне от 200 до 300 мг. В норме суммарный объем кишечной абсорбции равен уровню почечной экскреции, а объем костной массы остается постоянным.

Существует три патогенетических пути развития ИГ. Одной из наиболее частых ее причин является повышение кишечной абсорбции кальция на фоне стабильной костной массы [9–11]. Преобладание процессов резорбции над синтезом в костной ткани, как правило, сопровождается увеличением концентрации кальция в плазме крови и развитием кальциурии – состояния, характерного для первичного гиперпаратиреоза [11, 12]. Уменьшение почечной реабсорбции кальция в почечных канальцах – это третья патогенетическая причина развития ИГ. При ренальном типе ИГ снижается концентрация кальция в крови, что приводит к повышению уровня кальцитриола, который увеличивает всасывание кальция в кишечнике и активирует мобилизацию его из костной ткани [13].

Первая классификация гиперкальциурии была предложена C. Pak и соавт. [11]. В зависимости от источника были выделены абсорбтивный, резорбтивный и ренальный типы.

Современная классификация – это дополненная версия первой классификации. Лабораторные признаки разных типов гиперкальциурии представлены в таблице.

Абсорбтивная гиперкальциурия (АГ) сопровождается повышенным всасыванием кальция в кишечнике. В данном случае почечная экскреция кальция зависит от приема пищи и ограничение приема кальция снижает уровень гиперкальциурии. Однако данное состояние представляет собой «синдром», состоящий из нескольких типов АГ с разными патогенетическими механизмами развития. Общим для всех типов АГ является высокая концентрация витамина D или повышенная чувствительность к нему. Абсорбтивная гиперкальциурия 1-го типа является самой тяжелой, не поддается коррекции диетой с низким содержанием кальция. Отношение кальция к креатинину при определении натощак находится в границах нормальных значений [14].

Второй тип АГ встречается чаще, чем 1-й, и протекает легче. При ограничении приема кальция нормализуется уровень его почечной экскреции [15].

Третий тип АГ связан с потерей фосфора в почках.

В основе заболевания лежит мутация гена SLC34A3/NPT2с, кодирующего натрийзависимый котранспортер фосфора, это приводит к «ренальной утечке» фосфора; на снижение данного микроэлемента организм отвечает повышением уровня кальцитриола и увеличением абсорбции фосфора и кальция. Лабораторными признаками данного заболевания являются гипофосфатемия, гиперфосфатурия, гиперкальциемия и гиперкальциурия [16].

Абсорбтивная гиперкальциурия 4-го типа ассоциирована с мутацией гена CYP24A1, кодирующего структуру фермента 1,25(OH)2D-24-гидроксилаза. Данный фермент превращает активные формы витамина D в неактивные, при наличии данной мутации эффективность работы фермента снижается. В результате в плазме возрастает концентрация кальцитриола и развивается ИГ. К основным лабораторным...

Ю.В. Олефир, А.Н. Яворский, Д.В. Бутнару, О.В. Шаталова, В.С. Горбатенко, А.С. Герасименко