Имитаторы тяжелой преэклампсии и HELLP-синдрома: различные виды тромботической микроангиопатии, ассоциированной с беременностью

Цель исследования. Провести систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, о состояниях, способных имитировать преэклампсию, в генезе которых беременность будет играть не основную, а триггерную роль.
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в Pubmed по данной теме, опубликованных за последние 5 лет.
Результаты Описано проведение дифференциально диагностического поиска между различными вариантами тромботической микроангиопатии (ТМА), которые могут быть индуцированы беременностью, так как от правильного диагноза зачастую зависит прогноз жизни прежде всего матери, а также ребенка. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и атипичный гемолитико-уремический синдром являются жизнеугрожающими состояниями во время беременности и требуют своевременного начала адекватной терапии и дальнейшего наблюдения. HELLP-синдром и преэклампсия имеют схожие клинические характеристики.
Заключение. Рассмотрены основные отличия преэклампсии и HELLP-синдрома от таких жизнеугрожающих состояний, как атипичный гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и катастрофический антифосфолипидный синдром. Предложен алгоритм диагностического поиска ТМА, ассоциированных с беременностью, определены ключевые отличия и описаны терапевтические подходы.

Начиная с 80-х гг. прошлого века все случаи стремительно развивающейся гемолитической анемии и тромбоцитопении во второй половине беременности или в раннем послеродовом периоде у исходно здоровых женщин расценивались как особый вид тяжелой преэклампсии (ПЭ). В 1982 году L.Weinstein предложил использовать акроним HELLP, включающий Hemolysis – гемолиз, Elevated Liver Enzimes – повышение уровня аспарагинаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и Low Platelets – тромбоцитопению [1]. При этом признаки ПЭ у таких пациенток даже в настоящее время выявляются только в 80%. Кроме того, логически вытекающая из предположения о главной роли беременности в развитии данного состояния, попытка остановить прогрессирование гемолиза и тромбоцитопении путем родоразрешения оказалась далеко не всегда эффективной: практически у трети пациентов явления анемии, тромбоцитопении, поражения печени и почек не только не регрессировали, но и продолжали нарастать.

Кроме того, по данным В. Sibai (1995), у женщин, у которых HELLP-синдром развился или прогрессирует после родоразрешения, выше риск развития острой почечной и дыхательной недостаточности [2–4]. Практически сразу после описания HELLP-синдрома появились описания неполных или парциальных его форм, в которых отсутствует какой-либо компонент, либо на первый план выходит внепеченочное поражение. Тяжелую ПЭ и полный/парциальный HELLP-синдром объединяет тот факт, что все эти состояния представлены симптомокомплексом тромботической микроангиопатии (ТМА).

Общие понятия об акушерских ТМА

ТМА – это клинико-морфологический синдром, проявляющийся микроангиопатической гемолитической анемией (МАГА) и тромбоцитопенией, которые развиваются вследствие окклюзии сосудов микроциркуляторного русла различных органов тромбами, содержащими агрегированные тромбоциты и фибрин. Основным признаком механического микроангиопатического гемолиза является шизоцитоз, возникающий из-за фрагментации эритроцитов нитями фибрина в тромбированных мелких сосудах (капиллярах, прекапиллярах и концевых артериолах). В крови здорового человека шизоцитов нет, но процедура забора крови и приготовления мазка может приводить к фрагментации самых хрупких клеток, что отражается в ложноположительном шизоцитозе. Поэтому нормальное количество шизоцитов при условии выполнения всех правил подсчета не должно превышать 0,2% общего количества эритроцитов [5, 6].

Из фрагментированных в сосудистом русле эритроцитов высвобождаются лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и гемоглобин. Свободный гемоглобин плазмы быстро связывается с гаптоглобином, поэтому его уровень даже при выраженной МАГА в крови остается нормальным, а уровень свободного гаптоглобина снижается. Если же продукция гаптоглобина печенью уменьшается, то в крови может определяться свободный гемоглобин. Этот феномен нередко встречается при HELLP-синдроме и ложно экстраполируется специалистами акушерского профиля на все формы ТМА, даже без поражения печени [7].

При любой ТМА в течение первых двух дней шизоцитов может не быть – именно столько эритроцит может висеть на нитях фибрина без деформации и «почкования». Если сохраняется ТМА-настороженность, подсчет шизоцитов стоит проводить ежедневно [8, 9].

До недавнего времени при возникновении ТМА во время беременности обсуждались только 2 диагноза: тяжелая ПЭ и HELLP-синдром, в том числе его парциальные формы. В то же время в последнее десятилетие было достоверно показано, что такие физиологические гестационные изменения, как снижение активности металлопротеиназы, разрезающей первичные мультимеры фактора Виллебранда на функционально полноценные молекулы малого размера, получившей название ADAMTS13 (A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin 13) и повышение уровня фактора Виллебранда, а также активация системы комплемента создают предпосылки для реализации иных форм ТМА во время беременности и в ранний послеродовый период [10]. Таким образом, во время беременности, помимо HELLP-синдрома и тяжелой ПЭ, возможно развитие любой формы ТМА: прежде всего тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) и комплемент-опосредованной ТМА, которую еще называют атипичным гемолитико-уремического синдромом (аГУС). ТМА также характерна для катастрофического антифосфолипидного синдрома (КАФС). Все эти состояния являются потенциально угрожающими жизни и требуют быстрого решения о выборе тактики лечения.

В связи с тем, что эти заболевания встречаются относительно редко, их проявления практически идентичны, все они могут имитировать тяжелую ПЭ, а терапевтические подходы к ведению таких пациенток различаются, проведение дифференциальной диагностики представляется крайне важным и зачастую определяющим прогноз мероприятием.

Сопоставление частоты различных ТМА в акушерстве

Частота ПЭ варьирует от 3:100 до 7:100 беременностей, достигая в некоторых странах 1:10, что дает основания считать ее са...

Кирсанова Т.В., Виноградова М.А., Федорова Т.А.