Иммунные нарушения при остром пиелонефрите. Часть I

В I части обзора литературы на основе проведенного анализа современных отечественных и зарубежных исследований по изучению иммунных нарушений при остром пиелонефрите обобщены и систематизированы сведения о роли врожденного и адаптивного иммунитета в патогенезе острого пиелонефрита. Освещены механизмы взаимодействия возбудителей пиелонефрита и иммунной системы организма, а именно способность микроорганизмов преодолевать защитные барьеры макроорганизма. Определена роль нейтрофильных гранулоцитов, а также клеточного иммунитета в патогенезе острого пиелонефрита. Отдельно отражены изменения про- и противовоспалительных цитокинов. Данный обзор позволит определить актуальные направления новых исследований в области иммунологии острого пиелонефрита.

Несмотря на массу исследований, появление новых методов и средств диагностики и лечения, острый пиелонефрит (ОП) все еще остается одной из самых распространенных болезней на планете и характеризуется тенденцией к росту заболеваемости, которая достигает 100 человек на 100 тыс. населения. В России диагностируют до 1,3 млн случаев в год. У детей данная патология почек по частоте выявления занимает второе место после болезней респираторного тракта. Заслуживает внимания и изменения клинической картины ОП в последние годы: появилась большая склонность к малосимптомному течению болезни даже при выраженном воспалительно-деструктивном процессе в пораженном органе. Актуальность проблемы острого пиелонефрита заключается еще и в том, что в запущенном состоянии данное заболевание может быть причиной развития сепсиса и септических осложнений, что в итоге может приводить к летальному исходу [1–4].

Острый пиелонефрит – это неспецифический воспалительно-инфекционный процесс, в разной степени поражающий почечную лоханку, чашечки и саму паренхиму, а именно ее интерстициальную ткань, с вовлечением в процесс кровеносных сосудов и клубочков нефрона.

Многообразие объективных и субъективных проявлений болезни, связанных с воспалительным процессом в верхних мочевыводящих путях, отражающих как местные проявления, так и системную реакцию организма, делает решение вопросов дифференциальной диагностики, профилактики, лечения данной патологии далеким от разрешения. Применяемые стандартные клинические и лабораторные диагностические методы часто не позволяют установить, прогнозировать, а порой даже и исключить данный диагноз [5].

Чаще всего возбудителями ОП являются представители семейства Enterobacteriaceae, причем в 60–80% случаев – это E. сoli, в 5% – Enterococcus или Proteus и в 4% – Klebsiella [6]. Значительная доля E. coli в структуре возбудителей ОП объясняется постоянным ее наличием в организме человека, а также особенностями ее строения и жизнедеятельности. Из множества микроорганизмов, колонизирующих периуретральную область, данный возбудитель характеризуется наибольшей патогенностью. Она сохраняет, в отличие от стафилококков, способность к пролиферации при попадании в агрессивную среду, которой является моча [7].

Роль других грамотрицательных возбудителей в этиологии ОП возрастает при осложненных инфекциях мочевыводящих путей. В большей степени это относится к Pseudomonas aeruginosa и Proteus. В последнее время ощутимую роль играет и грамположительная флора, особенно рода Staphylococcus. При остром осложненном пиелонефрите к главным этиологическим факторам относятся E. сoli (30,9%), P. аeruginosa (18,1%), Enterococcus faecalis (12,7%), Proteus spp. (18,3%), вклад других возбудителей минимален [8].

Высокая распространенность P. aeruginosa и Proteus при возникновении внутрибольничных случаев ОП связана с генетически заложенной в них антибиотикорезистентностью, наличием у них ряда специфических ферментов, в частности уреазы, обеспечивающих активную жизнедеятельность и способность подавлять местный иммунитет, особенно в условиях нарушенного оттока мочи [9–11].

Примерно в 20% случаев данного заболевания выявляются микробные ассоциации, особенно в стационаре у пациентов с постоянным катетером, а именно E. coli+E. faecalis; E. coli+St. saprophyticus; E. faecalis+Enterobacter cloacae; E. faecalis+St. epidermitidis. В течение болезни часто происходит смена одного возбудителя инфекции на другой, появляются полирезистентные формы бактерий. Доказано, что собственная мочевая флора больного при поступлении в стационар в течение 2–3 сут. замещается на внутрибольничные полирезистентные штаммы бактерий, что характеризуется более серьезным прогнозом и упорным течением ОП [12, 13].

Иммунопатогенез при ОП. Учитывая этиологию ОП, вне зависимости от его формы в реализации иммунной защиты в большей степени участвуют факторы врожденного иммунитета, в меньшей – адаптивного, хотя это деление довольно условное в связи с тесным взаимодействием и общностью данных факторов и их механизмов [14].

Инфекционно-воспалительный процесс – результат активации эндотелиальных клеток и клеток крови, а в дальнейшем и старт реактивных изменений межклеточного взаимодействия. Функции иммунитета в условиях ОП служат ответом на повреждение мембран клеток патогенных или условно-патогенных бактерий [15, 16]. Очень важную роль в преодолении защитных механизмов иммунитета играют факторы вирулентности микробных инфекционных агентов, причастных к возникновению ОП. Они обладают антилизоцимными, антиинтерфероновыми, антибактерицидными и антикомплементарными свойствами, кроме того, им присуща защита от лизиса и фагоцитоза. Уропатогены могут быстро менять свой антигенный состав и обладают способностью к антигенной мимикрии [17]. Используя P-пили PapG II, бактерия взаимодействует с эпителием мочевых путей или органов, тем самым вызывая иммунный ответ, задача которого останавливать дальнейшее продвижение инфекции. Уропатогены, контактируя с Toll-like receptors 4, ко...

М.Н. Шатохин, А.И. Конопля, И.М. Холименко, В.И. Беспрозванный, М.Ю. Маврин