Акушерство и Гинекология №12 / 2021
Иммунный ответ при разных морфологических формах хронического эндометрита у женщин с нарушением имплантации
1) ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
2) ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург, Россия
Цель: Изучить особенности иммунного ответа при хроническом эндометрите у женщин с нарушением имплантации.
Материалы и методы: Обследовано 59 женщин с хроническим эндометритом, обратившихся по поводу бесплодия и невынашивания беременности и 48 соматически здоровых фертильных женщин, обследованных ранее при раздельном изучении локального и системного иммунитетов. Использовалось стандартное гистологическое и иммуногистохимическое исследования биоптатов эндометрия, определяли количество лимфоцитов, несущих маркеры активации HLA-DR+ и количество лимфоцитов, экспрессирующих маркер В-клеток CD20+. Всем женщинам выполнены иммунологические исследования, включавшие методы проточной цитометрии, ДНК-проточной цитометрии, иммуноферментного анализа.
Результаты: Определили локальные и системные изменения иммунитета при полипоидном и лимфофолликулярном хроническом эндометритах. Выявлен аутоиммунный характер воспаления при лимфофолликулярном хроническом эндометрите.
Заключение: Особенность локального В-клеточного ответа в каждой группе хронического эндометрита определяет характер воспалительного процесса. Аберрантный иммунный ответ при воспалении способствует перестройке эндометрия, характерной для полипоидного, либо лимфофолликулярного типов хронического эндометрита, обусловливает развитие аутоиммунного компонента при лимфофолликулярном варианте хронического эндометрита, изменяет микроокружение бластоцисты и приводит к нарушению имплантации и к репродуктивным потерям.
На фоне продолжающегося снижения численности населения России вопросы преодоления бездетности исключительно актуальны.
Основная доля репродуктивных потерь происходит на ранних сроках беременности. Ключевым фактором нарушения имплантации является недостаточная инвазия слизистой оболочки матки экстравиллярным трофобластом [1]. В период «окна имплантации» железы эндометрия достигают пика функциональной активности, изменяется структурный состав стромы [2]. Поверхностный эпителий полости матки (люминальный эпителий, ЛЭ) обеспечивает восприимчивость эндометрия к имплантации бластоцисты и становится тканью первого контакта матери с эмбрионом [3].
Установлено, что нарушение имплантации в 14–67% случаев [4–7] и невынашивание беременности на ранних сроках в 9,3–67,6% случаев [4, 7, 8] обусловлены хроническим эндометритом (ХЭ). Распространенность ХЭ составляет 2,8–56,8% у бесплодных пациенток и 9,3–67,6% у женщин с рецидивирующей потерей беременности [7].
Несмотря на многочисленные исследования, ХЭ остается недостаточно изученной патологией. Отсутствуют системные представления о механизмах возникновения ХЭ, критериях диагностики, не разработаны методы эффективной терапии [9].
ХЭ – длительно текущий процесс, при котором экссудация, альтерация и репарация могут присутствовать одновременно в различных комбинациях. Воспаление проявляется развитием очагового или диффузного клеточного инфильтрата, обусловленного отеком и мигрирующими в строму лейкоцитами. Прогрессирующее продуктивное воспаление приводит к развитию новых морфологических структур, способствующих разрешению воспаления и одновременно препятствующих имплантации. Так, за счет гиперплазии функционального слоя изменяется поверхностный эпителий – формируются микрополипы, тип строения ЛЭ при этом сохраняется. Микрополипоидность эндометрия является типичным проявлением хронического воспаления [10]. Микрополипы свидетельствуют о наличии стимулирующего пролиферацию агента и характеризуют более выраженную степень воспаления в эндометрии. При гистологическом исследовании микрополипы состоят из небольших васкуляризированных выростов отечной стромы, покрытых однорядным эпителием [11, 12]. По завершении воспаления микрополипы исчезают бесследно [13].
Выявить микрополипоз возможно при гистологическом и гистероскопическом исследованиях [14]. Микрополипы могут располагаться по эндометрию неоднородно: очагово, диффузно или группами [15, 16]. Частота встречаемости микрополипов в эндометрии при гистероскопии варьирует, по данным разных авторов, от 2,1% [17] –11% [15] до 41,8% [18].
В отличие от микрополипа, истинный полип эндометрия представляет собой доброкачественное узловое экзофитное образование слизистой тела матки, состоящее из эндометриальных желез и стромы, преимущественно фиброзной, содержащей «клубок» толстостенных кровеносных сосудов [19].
В норме у женщины репродуктивного возраста в базальном слое эндометрия с поздней пролиферативной до поздней секреторной стадии менструального цикла присутствуют лимфоидные инфильтраты, состоящие из зоны В-клеток, окруженной Т-клетками и ореолом макрофагов. Размер лимфоидных инфильтратов изменяется в зависимости от стадии менструального цикла, увеличиваясь в секреторную фазу до 3000–4000 клеток по сравнению с 300–400 клетками в пролиферативную фазу за счет миграции иммунных клеток [20]. Количество В-лимфоцитов, присутствующих в базальном слое эндометрия, увеличивается от пролиферативной фазы, составляя 0,3%, к секреторной фазе цикла, достигая 1,6–2% лимфоидной популяции [21, 22]. Выявляют В-лимфоциты в стромальном слое эндометрия крайне редко, они отсутствуют в поверхностном железистом эпителии или просвете желез.
При ХЭ В-клетки рекрутируются в функциональный слой эндометрия, накапливаются в строме, проникают в слой железистого эпителия, могут мигрировать сквозь него в просвет желез и формировать лимфоидные инфильтраты интра-, перигландулярно и периваскулярно, независимо от фазы менструального цикла [21, 23]. В стромальной области функционального слоя В-клеточная инфильтрация сочетается с наличием плазматических клеток [4, 7], синтезирующих различные антитела.
В-клетки в эндометрии идентифицируются по наличию на мембране иммунофенотипического маркера – молекулы CD20, которая способствует оптимальному гуморальному ответу, в том числе на Т-независимые антигены, исчезает на стадии дифференцировки активированных В-лимфоцитов в плазматические клетки.
Показателем активации иммунных клеток является молекула HLA-DR, которая присутствует на мембране клеток, участвующих в иммунном ответе, и конститутивно экспрессируется антигенпрезентирующими клетками, к которым относятся и В-лимфоциты. Молекулы HLA-DR участвуют в представлении генетически чужеродных антигенов (патогены) или аберрантно экспрессированных аутоантигенов (опухолевые клетки) клеткам-эффекторам иммунной системы. Количественное содержание клеток HLA-DR+ определяет степень участия клеток в защитных реакциях [24].
Эллиниди В.Н. с соавт. (201...
