Иммуноглобулина А-нефропатия в белорусской когорте. Клинико-морфологические особенности, факторы, ассоциированные с неблагоприятным исходом

Цель: определить клинико-морфологические особенности, факторы, ассоциированные с неблагоприятным исходом и почечной выживаемостью иммуноглобулин А-нефропатии (ИГАН) в Минске, Республика Беларусь. Материал и методы. В многоцентровом исследовании 291 пациента (31±11 лет, 65,6% мужчин) с исходной протеинурией 1,0 [0,42–1,80] г/сут., артериальной гипертензией (АГ) 47,4%, скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) 85 [65–102] мл/мин 90% получали лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Результаты. Регрессионный многофакторный анализ выявил независимые предикторы неблагоприятного исхода: АГ (отношение рисков [ОР]=2,8; р=0,04); СКФ<60 мл/мин (ОР=6,8; р=0,001), тубулярная атрофия и интерстициальный фиброз (Т) – 26–50% (ОР=3,0; P=0,0015) и Т>50% (ОР=6,6; P=0,001). Композитная 5-, 10-летняя выживаемость с учетом начала диализа и снижения СКФ на 50% была 75,7±4 и 47,2±6,8%. Заключение. ИГАН в Республике Беларусь носит неблагоприятный характер течения.

Иммуноглобулин А-нефропатия (ИГАН) является наиболее распространенной формой иммуннокомплексного гломерулонефрита в мире, который патогенетически представляет собой повреждение почечной ткани в результате нарушенного синтеза иммуноглобулин А (IgA) слизистыми оболочками [12]. По литературным данным, эпизоды макроскопической гематурии после перенесенных инфекций верхних дыхательных путей и бессимптомная микроскопическая гематурия с протеинурией (ПУ) представляют собой самые распространенные проявления ИГАН [14]. Нефротический синдром (НС) и острое почечное повреждение (ОПП) встречаются реже, а гистологическая вовлеченность варьируется от минимальной мезангиальной пролиферации до выраженного гломерулярного и тубулоинтерстициального повреждения [10]. Долгое время считалось, что клиническое течение ИГАН обычно доброкачественное, лишь у небольшого числа лиц развивается терминальная почечная недостаточность [5]. По данным ряда исследований, неблагоприятный клинический исход связан с наличием артериальной гипертензии (АГ), нарушением функции почек, стойкой ПУ выше 1 г/сут., тяжелым гистологическим поражением [2, 6]. Предложенные в 2009 г. и обновленные в 2016 г. критерии Оксфордской классификации (MEST-С), отражающие тяжесть мезангиальной пролиферации (М), эндокапиллярной гиперклеточности (Е), сегментарного гломерулосклероза (S), канальцевой атрофии/интерстициального фиброза (Т) и наличие клеточных/фиброзно-клеточных полулуний (С), являются независимыми факторами, прогнозирующими исход заболевания [3, 13].

Цель данного исследования заключалась в определении клинических и морфологических проявлений заболевания в когорте белорусских пациентов с ИГАН, а также в выявлении факторов, ассоциированных с неблагоприятным исходом и оценкой 5и 10-летней бессобытийной выживаемости.

Материал и методы

Исследование основано на результатах анализа историй болезней, данных биопсийных заключений и амбулаторных карт 1236 пациентов, которым была выполнена чрескожная пункционная нефробиопсия (НБ) за период с 2010 по 2020 г. в нефрологических отделениях Минска (УЗ «1-я ГКБ», «4-я ГКБ» и ГУ «Минский НПЦ ХТиГ»). Биопсия почек выполнялась всем пациентам после получения письменного информированного согласия.

Диагноз ИГАН выставляли на основании гистологического исследования при выполнении стандартных и гистохимических окрасок, а также иммунофлуоресцентного исследования для выявления иммуноглобулинов классов G (IgG), A (IgA), M (IgM), фибриногена, компонентов комплемента С3 и С1q, каппа и лямбда легких цепей. Результат НБ считался неинформативным при наличии менее 8 клубочков в почечном биоптате. Основным критерием постановки диагноза было наличие изолированного преимущественного гранулярного отложения в мезангии гломерул депозитов IgA с возможным менее интенсивным кодоминирующим свечением IgG и/или IgM, C3-компонентом комплемента. Гистологические изменения отдельных структур в пределах площади биоптата почки оценивали в соответствии с Оксфордской классификацией: мезангиальная пролиферация (М0 – не более чем в 50% клубочков, М1 – 50% и более, более трех клеток в мезангиальной области), эндокапиллярная пролиферация (Е0 – отсутствует, Е1 – есть), сегментарный склероз или адгезия петель капилляров к капсуле клубочка (S0 – нет, S1 указывает на наличие), тубулярная атрофия/интерстициальный фиброз (Т0 – менее чем 25% кортикальной зоны, Т1 – 26–50% кортикальной зоны, Т2 – более 50% кортикальной зоны), клеточные или фиброзно-клеточные полулуния (С0 – нет, С1 <25% клубочков, С2 ≥ 25% клубочков) [3, 13].

Критерием включения в исследование был гистопатологически верифицированный диагноз ИГАН в период с 2010 по 2020 г. Критериями исключения из дальнейшего анализа были возраст пациента младше 18 лет, неинформативный результат НБ, сопутствующий сахарный диабет, вторичные формы ИГАН в рамках системной красной волчанки, пурпуры Шенлейна– Геноха, хронических болезней печени, синдрома Альпорта, других аутоиммунных заболеваний. На рис. 1 представлена схема дизайна исследования.

У пациентов, которым был выставлен диагноз первичной ИГАН, изучались демографические характеристики и клинические показатели на момент выполнения НБ, включившие цифры систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления, наличие артериальной гипертензии (АГ) которой считалось повышение цифр выше 140/90 мм рт.ст. или требующей назначения антигипертензивной терапии. Проводился анализ лабораторных тестов: ПУ, гематурия, измеренная как число эритроцитов более 5 в поле зрения (п/зр.) при большом увеличении микроскопа, учитывали макрогематурию (МАКРО) как рецидивирующие эпизоды окрашивания мочи в цвет «кока-колы», сопровождаемые увеличением числа эритроцитов выше нормы при микроскопии осадка. Состояние почечной функции оценивалось по расчету скорости клубочковой фильтрации (СКФ), измеренной с помощью расчетной формулы CKD-EPI (CKD Epidemiol...

Комиссаров К.С., Краско О.В., Дмитриева М.В., Летковская Т.А., Луговская М.А., Калиновская Ю.И., Пилотович В.С.