Иммуноглобулиновый-А нефрит: клинический случай с исходом в стойкую ремиссию

В статье изложены Международные рекомендации (2012) и национальные клинические рекомендации (2016) по ведению больных иммуноглобулиновым-А нефритом (ИГА-н), основанные на гистоморфологической диагностике и оценке степени риска прогрессирования нефрита в зависимости от наличия и уровня протеинурии, артериальной гипертензии, функции почек. Представлен клинический случай ИГА-н с применением клинических рекомендаций в реальной клинической практике с исходом в стойкую ремиссию. В клинической практике ведение пациентки с ИГА-н на основе клинических рекомендаций позволило на этапе диагностики исключить вторичный характер нефропатии и после нефробиопсии диагностировать иммуноглобулиновую-А нефропатию; а на этапе лечения, поэтапно включавшего антимикробные препараты, тонзиллэктомию, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и преднизолон, добиться стойкой ремиссии. Применение клинических рекомендаций по диагностике и лечению ИГА-н, заключающихся в исключении вторичного характера нефрита, проведении нефробиопсии с применением световой и иммунофлуоресцентной микроскопии, а также лечения, основанного на оценке риска прогрессирования нефрита, позволяет поставить диагноз ИГА-н и добиться стойкой ремиссии заболевания в течение трех лет.

Иммуноглобулиновый-А нефрит (ИГА-н) характеризуется отложением в клубочках иммунных комплексов, содержащих иммуноглобулины А (ИГА). ИГА-н известен также как гематурический нефрит, или болезнь Берже. Ранее его морфологически относили к мезангиопролиферативному гломерулонефриту (ГН) с депозитами ИГA. В последние годы было доказано, что нефрит включает и другие морфологические варианты (мезангиокапиллярный, с полулуниями, минимальными изменениями, фокально-сегментарный гломерулосклероз) [1].

ИГА-н идиопатический – наиболее часто встречающийся в мире: в Азии на него приходится 30–35% всех первичных ГН, Японии –50% новых случаев ГН и 40% всех случаев терминальной почечной недостаточности (ТПН), Европе и России – 30–40%, США – 2–12% (наиболее частая форма первичного ГН среди белого населения молодого возраста). Мужчины болеют чаще женщин: в России и Японии это соотношение составляет 2:1, в Северной Европе и США – 6:1 [1, 2].

Патогенез ИГА-н связан с выработкой иммунной системой слизистых оболочек полимерной формы ИГА-1, дефицитной по галактозе. Обладая антигенными свойствами, ИГА-1 вызывает выработку антител. Образовавшиеся иммунные комплексы с ИГA-1, чаще в сочетании с третьей фракцией комплемента (С3), откладываются в мезангии, вызывая его пролиферацию и расширение. Иммунофлуоресцентное исследование c обнаружением в клубочке светящихся ИГA является основой диагностики ИГА нефропатии. Депозиты в стенке капилляров ассоциируются с более выраженной гистологической активностью, протеинурией и худшими исходами. [3].

Дебют ИГА-н проявляется в основном двумя основными вариантами клинического течения и различным прогнозом. Для 1 варианта характерна внезапно появившаяся макрогематурия, часто с болями в боку, возникающая на фоне фарингеальной или других острых стрептококковых или вирусных инфекций слизистых оболочек, гастроэнтеритов или вакцинаций. Встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто у мужчин молодого возраста. Прогноз благоприятный.

2 вариант характеризуется скрытым началом нефрита. В моче протеинурия (ПУ) обычно умеренная, дисморфные эритроциты, патологические цилиндры, снижена скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Часто выявляется случайно, при обращении в медицинское учреждение по другому поводу (профосмотр, диспансеризация, получение справки, другое заболевание). Характерно прогрессирующее течение со снижением СКФ и постепенным развитием ТПН. Прогноз неблагоприятный.

Прогрессирующее течение формируется у 20–50% пациентов с ИГА-н. Пациенты с ПУ и повышением креатинина сыворотки крови достигают ТПН в течение 10–20 лет после установления диагноза. У 30–50% пациентов течение ИГА-н не прогрессирующее. Предложена стратификация больных ИГA-н по риску прогрессирования в зависимости от ПУ, артериальной гипертензии (АГ), исходного уровня СКФ, позволяющая в том числе осуществлять отбор на лечение, опираясь на прогноз [1, 4–6]:

• 1-я группа. Низкий риск прогрессирования: пациенты без ПУ или с ПУ
• 2-я группа. Умеренный риск прогрессирования: пациенты с ПУ >0,5–1,0 г/сут и сохранной функцией почек и/или с умеренно сниженной СКФ (не
• 3-я группа. Высокий риск прогрессирования: пациенты с ПУ >3 г/сут и/или с СКФ

Из дополнительных предикторов прогрессирования ИГА обсуждаются курение, уровень мочевой кислоты, избыточное потребление соли и белка, прием анальгетиков. Хотя эти факторы и не включены в шкалу оценки риска прогрессирования хронической болезни почек (ХБП), их роль в прогрессировании этой патологии не отрицается. Поэтому они должны быть исключены или минимизированы из образа жизни, питания и лечения таких пациентов. Необходимо также трудоустройство пациентов с исключением переохлаждения, физической перегрузки, стрессов [7–10].

Лечение ИГА-н осуществляется в соответствии с международными и национальными рекомендациями и основывается на снижении риска прогрессирования нефрита: подавлении активности, снижении гемодинамической перегрузки клубочков (внутриклубочковой гипертонии и гиперфильтрации), уменьшении гиперпероксидации, эндотелиальной дисфункции, гиперлипидемии [1, 10].

Всем больным, независимо от группы риска прогрессирования, показана упорная терапия инфекций при их предполагаемой роли в развитии нефрита, поскольку после устранения инфекции у части пациентов может наступить полная ремиссия.

Не рекомендуется проводить тонзиллэктомию при ИГА-н, но она возможна у отдельных больных с рецидивами заболевания на фоне обострений хронического тонзиллита при неэффективности консервативных мер (рекомендация 10.5.3.1) [10–13].

Лекарственная терапия ИГА-н включает:

• ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА);
• глюкокортикостероиды (ГКС);
• иммуносупрессивные препараты (

О.Н. Сигитова, Т.Ю. Ким