Иммуномодуляторы: основные тенденции применения в педиатрической практике

Иммунодефициты – это снижение функциональной активности основных компонентов системы иммунитета, ведущее к нарушению защиты организма от инфекционных возбудителей и проявляющееся в повышенной инфекционной заболеваемости. Основной точкой приложения иммуномодуляторов считаются иммунодефицитные состояния. В статье представлена современная классификация и характеристика иммуномодулирующих препаратов, используемых в педиатрической практике в профилактических и лечебных целях. Уточнены показания к применению различных групп иммуномодуляторов, представлены данные об их эффективности при лечении часто болеющих детей. Подчеркнута целесообразность назначения иммуномодулирующей терапии при длительно протекающих и часто рецидивирующих инфекционных процессах с выявленными иммунными нарушениями у детей.

За последние годы существенно увеличилось число детей с острыми респираторными вирусными инфекциями, которым ставится диагноз «часто болеющий ребенок». Однако этот диагноз зачастую требует расшифровки [1, 2]. Следует помнить, что под маской острых респираторных заболеваний (ОРЗ) могут протекать иммунодефицитные состояния.

В клинической практике принято различать первичные и вторичные иммунодефициты (см. рисунок). [3]. Первичные иммунодефициты (ИД) – врожденные нарушения системы иммунитета, связанные с генетическими дефектами одного или нескольких ее компонентов, а именно клеточного, гуморального, фагоцитоза, комплемента и т.д. В настоящее время идентифицированы многие десятки врожденных дефектов системы иммунитета. Частота встречаемости первичных ИД соответствует 1 случаю на 23 тыс.–100 тыс. человек. Исключение составляет селективный ИД иммуноглобулина А (IgA), встречающийся с частотой 1 случай на 500–700 человек. Как правило, пациенты с подозрением на первичный ИД обследуются и лечатся в специализированных лечебных учреждениях. Лечение заключается в пожизненном применении иммунозаместительной терапии в комбинации с антибиотиками или без них.

Вторичные ИД – нарушения системы иммунитета, которые развиваются в позднем постнатальном периоде и не служат результатом какого-либо генетического дефекта. Принято выделять три формы вторичных ИД: приобретенную, индуцированную и спонтанную. Наиболее ярким примером приобретенной формы является синдром приобретенного ИД (СПИД). Индуцированные вторичные ИД – это состояния, вызванные конкретной причиной: рентгеновским облучением, действием кортикостероидов, цитостатиков, травмой, хирургическим вмешательством, а также нарушения иммунитета, которые развиваются вторично по отношению к основному заболеванию (диабет, заболевания печени и почек, злокачественные новообразования и пр.). Индуцированные формы вторичного ИД, как правило, транзиторные, и при устранении вызвавшей их причины во многих случаях происходит полное восстановление функции системного иммунитета.

В отличие от индуцированной спонтанная форма вторичного ИД характеризуется отсутствием явной причины, вызвавшей нарушение иммунологической реактивности. Клинически эта форма проявляется в виде хронических рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов бронхолегочного аппарата, урогенитальной системы, желудочно-кишечного тракта, глаз, кожи, мягких тканей, вызванных условно-патогенными микроорганизмами и различными вирусами. По распространенности спонтанная форма доминирует над другими формами вторичного ИД [4].

Оценка системы иммунитета при таких процессах нередко бывает затруднительной. Это связано, во-первых, с трудностью выяснения, что является причиной, а что следствием (нарушения системы иммунитета обусловили возникновение заболевания или возникшее заболевание привело к изменениям иммунологических показателей?); во-вторых, с получением адекватного данному состоянию материала для исследования [3, 5]. Несмотря на очевидные достижения иммунологии, методические возможности иногда остаются весьма ограниченными. Поэтому набор стереотипных методов исследования, используемых в клинической иммунологии, далеко не всегда может удовлетворить потребности клинической медицины. Возможно, с этим связано следующее: клинически отчетливые признаки нарушения системы иммунитета в ряде случаев не подтверждаются результатами иммунологического обследования. Вышеизложенное служит дополнительным обоснованием положения, согласно которому вторичный ИД остается прежде всего клиническим понятием и проявляется хроническими рецидивирующими, вялотекущими и трудно поддающимися обычному лечению инфекционно-воспалительными процессами, порой выявляемыми вне зависимости от изменений иммунологических показателей.

В педиатрической практике следует различать наличие вторичного ИД и изменения в системе иммунитета, классифицируемые как «поздно стартующий ребенок» [6]. Исследования показали, что у детей наблюдается онтогенетическая последовательность «созревания» различных иммунных факторов. В основном становление системы иммунитета завершается к 12–14 годам, и к этому возрасту количественные и функциональные характеристики иммунитета соответствуют показателям взрослых лиц. Поэтому детей со сниженными уровнями показателей иммунитета без клинических проявлений вторичной иммунной недостаточности следует наблюдать и проводить динамическое мониторирование иммунного статуса.

Современная стратегия использования иммунотропных препаратов детьми без оценки иммунного статуса предусматривает их применение исключительно в профилактических целях:

• при эпидемиологически неблагоприятной ситуации по какому-либо инфекционному заболеванию;
• перед проведением хирургического вмешательства;
• больным СПИДом и ВИЧ-инфицированным;
• при тяжелых онкологических заболеваниях.

Обязательно следует проводить имму...

Т.Б. Сенцова