Импульсивно-компульсивные нарушения у больных болезнью Паркинсона на фоне хронической глубокой стимуляции подкорковых структур

Наиболее эффективные препараты, применяемые в лечении болезни Паркинсона (БП), леводопа и агонисты дофаминовых рецепторов могут стать причиной развития импульсивно-компульсивных расстройств (ИКР). Нейростимуляция (НС), проводимая пациентам с осложнениями фармакотерапии, не поддающимися коррекции, оказывает двоякое действие на ИКР. С одной стороны, НС позволяет снижать дозы назначенных дофаминергических препаратов, что может уменьшить выраженность поведенческих расстройств в постоперационном периоде. С другой стороны, существуют данные о нарастании или даже возникновении ИКР после операции. В данном обзоре литературы рассмотрены различные влияния НС субталамического ядра на ИКР у больных БП.

Впоследние годы все больше внимания уделяется нейропсихиатрическим нарушениям при болезни Паркинсона (БП), в частности импульсивно-компульсивным расстройствам (ИКР), которые часто недооцениваются неврологами и выявляются только при специальном целенаправленном опросе пациента и членов его семьи. Выявление и оценка степени выраженности поведенческих расстройств представляются особенно актуальными для пациентов БП, направляемых на нейростимуляцию (НС) подкорковых структур, т.к. они могут нарастать в послеоперационном периоде и существенно влиять на качество жизни и повседневную активность больных.

Дофаминергические препараты леводопа и агонисты дофаминовых рецепторов (АДР) являются наиболее эффективными в лечении БП, однако они могут провоцировать развитие поведенческих расстройств. ИКР характеризуются неспособностью противостоять импульсу, побуждению или искушению совершать действия, которые могут быть вредными как для самого пациента, так и для окружающих [1, 2].

ИКР включают игроманию, гиперсексуальность, переедание, компульсивный шопинг, дофаминовый дизрегуляционный синдром и пандинг. Распространенность ИКР, по данным различных авторов, колеблется от 7,7 до 31,2% [3–6]. Пациенты, получающие АДР, более подвержены развитию ИКР (6,3%), чем пациенты, получающие только препараты леводопы (0,6%) [7]. По данным исследования А.В. Никитиной, Н.В. Федоровой, ИКР встречаются практически у каждого пятого пациента БП [8].

Дофаминовый дизрегуляционный синдром (ДДС) представляет собой ятрогенный комплекс симптомов, развивающихся на фоне симптоматической терапии и проявляющихся компульсивным приемом дофаминергических препаратов. Данный синдром, как правило, развивается у пациентов БП, получающих высокие дозы дофаминергических препаратов в течение длительного времени [9]. Его распространенность среди пациентов БП составляет 3–4% [9]. К факторам риска возникновения ДДС относятся наличие в анамнезе алкоголизма, наркомании, психических расстройств; авантюрные черты характера; а также прием дофаминергических препаратов в высоких дозах [10]. ДДС может выступать как самостоятельный синдром или же сочетаться с другими проявлениями ИКР [11].

Пандинг является вариантом стереотипии; он проявляется непрерывным перебиранием или собиранием тех или иных предметов, их сортировкой, расстановкой, разборкой или сборкой.

В качестве пандинга могут быть расценены и другие виды поведения, которые проявляются навязчивым пением, сочинительством, перекладыванием бумаг, рисованием, написанием книг и статей; коллекционированием различных предметов, бесцельной ездой за рулем, прогулками. В литературе существуют описания случаев усиления ранее существовавших творческих способностей у пациентов, получающих дофаминергические препараты [12], что может быть связано с увеличением уровня дофамина в лобно-подкорковых кругах, которые соединяют медиальную префронтальную кору головного мозга, переднюю поясную извилину, лимбическую систему и вентральный стриатум [3].

Как правило, пациенты БП, направляемые на НС подкорковых структур, получают высокие суточные дозы леводопы и АДР, что в свою очередь может приводить к возникновению импульсивных расстройств. Среди 54 пациентов, прооперированных в ДФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко» МЗ РФ с 2003 по 2012 г., количество больных с дозой леводопы более 2000 мг/сут составило 16,7% [13].

НС подкорковых структур уже давно и прочно заняла свои позиции как эффективный метод лечения развернутых стадий БП, позволяющий уменьшить выраженность лекарственных дискинезий и моторных флуктуаций, не поддающихся коррекции адекватной медикаментозной терапией.

В последние годы все чаще при выборе точки-мишени предпочтение отдается субталамическому ядру (STN), играющему центральную роль во фронто-стриато-таламо-кортикальных связях, которые обеспечивают двигательные, когнитивные и эмоциональные функции [14–16]. На фоне двусторонней высокочастотной стимуляции субталамического ядра уменьшаются степень тяжести двигательных расстройств в среднем на 33–67%, выраженность моторных флуктуаций – на 73–83%, дискинезий – на 55–88%. Кроме того, НС STN позволяет снижать дозы противопаркинсонических препаратов на 23–50% [17]. Однако на фоне НС STN чаще встречаются эмоциональные-личностные, аффективные нарушения по сравнению со стимуляцией других подкорковых структур (nucleus ventrointermedius internus, VIM, globuspallidus pars interna, GPI); кроме того, могут развиваться или нарастать уже имеющиеся поведенческие расстройства [18].

Так, частота апатии при стимуляции STN составляет 12–25%; одной из причин ее развития многие авторы считают быструю отмену препаратов леводопы в постоперационном периоде. Частота депрессии составляет, по разным данным, от 1,5 до 25%. Основными факторами риска развития аффективных нарушений на фоне НС считаются наличие латентной депрессии до операции, а также резкое снижение доз дофаминергических препаратов в постоперационном периоде [19, 2...

С.М. Омарова, Н.В. Федорова, Е.В. Бриль, А.А. Томский