Инциденталомы надпочечников

Аннотация. Широкое применение лучевых методов исследований в последнее время привело к более частому выявлению образований надпочечников – инциденталом. В большинстве случаев они представляют собой нефункционирующие аденомы коры надпочечников, однако могут потребовать терапевтического вмешательства, в том числе при карциноме коры надпочечников, гормон-продуцирующей аденоме или метастазах. В 2023 г. Европейская ассоциация эндокринологов опубликовала пересмотренный вариант первого международного междисциплинарного руководства по инциденталомам. В статье представлен краткий обзор современных подходов к ведению соответствующих пациентов.

ВВЕДЕНИЕ

Инциденталомы (ИН) – объемные образования надпочечников диаметром 1 см и более, случайно выявленные при интраскопических исследованиях по поводу ненадпочечниковых заболеваний [1, 2]. Из приведенного определения следует, что данный термин не обозначает нозологическую единицу, и если в надпочечниках что-то «случайно выявлено», то перед врачом стоят следующие вопросы: чем такое образование может оказаться, имеет ли оно гормональную активность, какова вероятность его злокачественности.

Широкое применение лучевых методов исследований в последние годы привело к более частому обнаружению ИН. В большинстве случаев (85– 90%) ИН представляют собой нефункционирующие аденомы коры надпочечников [3], подлежащие динамическому наблюдению, однако некоторые опухоли могут потребовать терапевтического вмешательства, в том числе карциномы коры надпочечников (0,3–2%), гормон-продуцирующие аденомы (14–27,5%) и другие злокачественные образования: метастазы, саркомы, лимфомы (4–8,6%). Об этом говорят работы Bancos I. et al. [4], Cuthbertson D.J. et al. [2], Sherloc M. et al. [5] и Sconfienza E. et al. [6]. До 7% ИН оказываются образованиями из ненадпочечниковой ткани (миелолипомы, липомы, кисты, псевдокисты, гемангиомы и др.), среди которых наиболее часто (до 6,5% случаев) обнаруживаются миелолипомы [4, 7].

В результате мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) ИН регистрируются приблизительно у 4% обследованных. Среди лиц старше 50 лет частота развития опухолей равняется 3–7%, тогда как у обследованных моложе 30 лет – только 0,2% [3, 5]. По данным аутопсийных исследований, распространенность случайно выявленных новообразований надпочечников находится в пределах 1,4–8,7%.

Для выбора стратегии ведения ИН необходимо определить онкологический, или злокачественный, потенциал (ЗП) и наличие гормональной активности опухоли.

В 2023 г. Европейская ассоциация эндокринологов (European Society of Endocrinology) опубликовала пересмотренный вариант первого международного междисциплинарного руководства по ИН. В данной статье представлен краткий обзор этих клинических рекомендаций и литературных источников последних лет.

ОЦЕНКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ПОТЕНЦИАЛА ИНЦИДЕНТАЛОМ

При первичном обнаружении опухоли надпочечника следует установить с максимально возможной достоверностью, является ли она доброкачественной или злокачественной. В качестве метода первичной визуализации рассматривается неконтрастная МСКТ. Если при ее выполнении определяются признаки, соответствующие доброкачественному образованию надпочечников (однородный внешний вид и нативная плотность ≤ +10 HU), то дополнительной визуализации не требуется. Если по данным МСКТ образование надпочечников имеет однородную структуру с нативной плотностью от 11 до 20 HU и размеры < 4 см, а результаты гормонального обследования не указывают на значительный избыток гормонов, тогда рекомендуется провести дополнительную визуализацию с контрастированием. Альтернативой может служить повторная визуализация – неконтрастная МСКТ или магнитно-резонансная томография (МРТ) с интервалом 6–12 мес. Когда же образование надпочечника характеризуется неоднородной структурой, нативной плотностью > 20 HU, размерами ≥ 4 см, существует определенный риск того, что поражение является злокачественным. Такие случаи предлагается обсуждать на заседании мультидисциплинарной команды экспертов (МДК) – консилиуме эндокринологов и смежных специалистов: хирурга, радиолога, специалиста по лабораторной диагностике и при необходимости врачей других специальностей. В большинстве случаев предпочтительным методом лечения будет немедленное хирургическое вмешательство, но некоторым пациентам может потребоваться дополнительная визуализация. При опухолях, которые не подпадают ни под одну из перечисленных категорий (например, размер опухоли ≥ 4 см при плотности 11–20 HU; размер опухоли < 4 см при плотности > 20 HU; размер опухоли < 4 см при неоднородном внешнем виде), необходим индивидуальный подход к пациенту с обсуждением вопроса на совещании МДК.

В большинстве случаев предпочтительна немедленная дополнительная визуализация опухоли в соответствии с опытом персонала медицинского центра. Существенным дополнением к МСКТ при этом может стать позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с МСКТ (ПЭТ-КТ) надпочечников с 18F-дезоксиглюкозой. Принцип метода основан на том, что злокачественная опухоль характеризуется повышенным метаболизмом и активно поглощает меченую глюкозу. Количественно эта активность выражается показателем SUV (Standardized Uptake Volume – стандартизированный уровень захвата) – отношением интенсивности излучения изотопа над опухолью к усредненной интенсивности над различными отделами тела (показатель рассчитывается автоматически программой аппарата ПЭТ). Значение SUV > 3 свидетельствует в пользу злокачественности образования. Если опухоль по-прежнему оценивается неопределенно и операция не проводится, то рекомендуется интервальная визуализация через 6–12 мес. (неконтрастная МСКТ/МРТ).

Проведение биопсии надпочечников при обследовании пациентов с опухолями этого органа малоинформативно и нецелесообразно, если в анамнезе нет вненадпочечниковых злокачественных новообразований (см. ниже).

При подозрении на карциному надпочечника следует измерить уровень половых стероидов и предшественников стероидогенеза (с использованием тандемной масс-спектрометрии).

ОЦЕНКА ГОРМОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ИНЦИДЕНТАЛОМ

Каждому пациенту с ИН необходимо тщательное клиническое и лабораторное обследование с целью исключения признаков гормональной активности.

Всем больным с ИН предлагается выполнить тест на подавление с 1 мг

С.Б. Шустов, З.Р. Шафигуллина, А.Н. Выдрыч, Л.И. Великанова