Индивидуализированный подход в терапии боли, ассоциированной с эндометриозом

Цель: Провести систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, относительно эффективности, безопасности и фармакодинамики комбинированных оральных контрацептивов (КОК), оценить результаты проспективных клинических исследований терапии боли, ассоциированных с эндометриозом.
Основные положения: Несмотря на то что эндометриоз продолжает оставаться одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний, в научном мире сохраняются масштабные дискуссии относительно его диагностики и лечения. Хроническая тазовая боль, дисменорея, диспареуния, дисхезия и бесплодие являются ключевыми симптомами заболевания и серьезно снижают качество жизни пациенток. Комбинирование хирургических и медикаментозных методов лечения до и/или после операции является одним из наиболее распространенных подходов в менеджменте эндометриоза. Несмотря на одобрение КОК множеством клинических протоколов и их широкое использование для купирования боли при эндометриозе, клинические исследования, подтверждающие их эффективность, немногочисленны, и их легитимность остается в рамках контрацепции.
Заключение: Справедливости ради следует подчеркнуть, что множество проведенных исследований позволило включить оральные контрацептивы в обновленные отечественные клинические рекомендации по лечению и диагностике эндометриоза 2020 г.: «рекомендовано применение КОК у пациенток с эндометриозом для контрацепции, в качестве эмпирической терапии и профилактики рецидивов заболевания после хирургического лечения – с уровнем убедительности рекомендаций – С, достоверности доказательств – 5». Одним из наиболее эффективных средств для надежной контрацепции, воздействующих на патогенетические механизмы заболевания, являются КОК, за счет терапевтической дозы 2 мг диеногеста, например, «Силует». Обусловленная диеногестом высокая антипролиферативная активность, активация апоптоза, последующая псевдодецидуализация и подавление неоангиогенеза придают молекуле неконтрацептивные преимущества, что приводит к значительному снижению болевого синдрома, восстановлению сексуальной функции и улучшению качества жизни.

Эндометриоз – это эстрогензависимое, хроническое заболевание, встречающееся, по разным данным, у 10,8–18,6% женщин репродуктивного возраста. Однако необходимо отметить, что распространенность заболевания среди женщин, страдающих бесплодием, достигает 20–50%, а также более 70% среди женщин с синдромом хронической тазовой боли [1, 2]. Установить истинную распространенность не представляется возможным, поскольку данные широко варьируются в зависимости от выборки населения и диагностических подходов [3]. Хотя в редких случаях эндометриоз и может протекать бессимптомно, но хроническая тазовая боль, дисменорея, диспареуния, дисхезия и бесплодие являются ключевыми симптомами заболевания и серьезно влияют на качество жизни пациенток [1–5]. Кроме того, примерно 60–70% женщин с эндометриозом страдают различными формами сексуальной дисфункции, последствия которых несут в себе ощутимое снижение качества жизни, депрессию или тревожность [5].

Несмотря на то что эндометриоз продолжает оставаться одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний, в научном мире сохраняются масштабные дискуссии относительно его диагностики и лечения. Эндометриоидные гетеротопии создают условия для персистенции хронического воспаления со свойственным ему повышением уровней цитокинов и простагландинов [6, 7]. Очаги эндометриоза также способны к инвазии и раздражению нервных волокон тазового дна, приводя к миофасциальной дисфункции и формированию замкнутого круга хронического тазового болевого синдрома центрального генеза [7–9]. Сложная природа синдрома хронической тазовой боли [10–13] – центральная сенситизация, способная приводить к симптомам даже в отсутствие тяжелых форм заболевания [14], помогает объяснить, почему степень эндометриотического поражения плохо коррелирует с выраженностью боли в большинстве исследований [15].

Комбинирование медикаментозных методов до и/или после операции является одним из наиболее распространенных подходов к лечению эндометриоза [2]. Рекомендованная руководствами и протоколами медикаментозная терапия боли, ассоциированной с эндометриозом, включает комбинированные оральные контрацептивы (КОК) (комбинации эстрогенов-прогестинов), монотерапию прогестинами, даназол, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), нестероидные противовоспалительные средства и ингибиторы ароматазы [6, 8, 16, 17]. КОК уникальны тем, что, кроме контрацептивной цели, их часто назначают в качестве эмпирического лечения при подозрении на эндометриоз, в то время как для назначения других линий терапии необходим установленный диагноз, выявленный во время лапароскопии с последующим гистологическим подтверждением. Однако на сегодняшний день рандомизированных контролируемых исследований высокой степени доказательности в поддержку применения КОК проведено достаточно мало [8, 16]. Кроме того, различные опасения по поводу потенциального стимулирующего влияния эстрогена в составе КОК на эндометриоз и негативного – на фертильность в долгосрочной перспективе, а также риск тромбоэмболии в определенных группах населения привели к некоторым разногласиям по поводу того, следует ли рассматривать эти препараты как средства первой линии терапии [13, 18].

Результаты исследования Chapron et al. (2011) на базе одной из университетских клиник Франции привели к репрессиям их использования в разных странах мира [18]. Авторы изучали взаимосвязь между использованием пациентками КОК в прошлом с возникновением тяжелых форм эндометриоза, ими были сделаны следующие выводы: во-первых, для женщин, использовавших КОК в прошлом, была характерна более высокая распространенность эндометриоза – практически в 3 раза (отношение шансов (ОШ) 2,79; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,74–5,12), а во-вторых, установлена связь между использованием КОК с целью коррекции тяжелой первичной дисменореи (ОШ 5,6; 95% ДИ 3,1–9,8) и реализацией глубоких инфильтратив...

Радзинский В.Е., Оразов М.Р., Орехов Р.Е.