Урология №6 / 2014
Индивидуальная кривая обучения технике выполнения радикальной роботассистированной простатэктомии на примере трех специалистов, работающих в одной клинике
Кафедра урологии (зав. – д.м.н., проф. Д.Ю. Пушкарь) МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва
С появлением нового хирургического метода всегда возникает необходимость в оценке его эффективности и простоты освоения. Проведено исследование, посвященное сравнению результатов первых трех серий последовательных роботассистированнных радикальных простатэктомий (РАРП), выполненных поочередно тремя хирургами по одной каждым. Серия включила 40 операций и для удобства анализа была разделена на 4 группы по 10 операций. При сравнении данных отмечено статистически значимое улучшение интра- и послеоперационных показателей в каждой серии с увеличением количества выполненных операций, а также каждой последующей серии по сравнению с предыдущей. Мы рекомендуем выполнять запланированную конверсию при первых операциях.
В нашем исследовании предшествующий лапароскопический опыт не обеспечил никаких значимых преимуществ в освоении роботассистированных технологий. Для характеристики индивидуальной кривой обучения рекомендуем использовать значение количества операций, которые хирург просмотрел в режиме life-surgery и/или в которых участвовал в качестве ассистента до момента начала собственной хирургической активности, а также показатель «технический дефект». В дополнение к термину «индивидуальная кривая обучения» мы предлагаем ввести термины «индивидуальный этап обучения хирурга» и «кривая обучения клиники».
Введение. В структуре онкологической заболеваемости по Москве рак предстательной железы находится на втором месте после рака молочной железы [1]. На сегодняшний день одним из наиболее эффективных методов радикального лечения локализованного рака предстательной железы является радикальная простатэктомия. Начиная с 2000-х гг. в мире все большую популярность приобретает методика выполнения радикальной простатэктомии с роботической ассистенцией. Сейчас роботассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) становится преимущественной альтернативой открытой хирургии. В клинике урологии МГМСУ им А. И. Евдокимова функционируют две роботизированные системы – da Vinci S (c 2008 г.) и da Vinci Si (c 2013 г.) Накоплен наибольший в России опыт выполнения РАРП – более 600 операций.
С появлением нового хирургического метода всегда возникает необходимость в оценке его эффективности и простоты освоения, поскольку даже самая многообещающая техника операции при низком уровне воспроизводимости не может быть рекомендована к широкому применению.
В настоящее время нет единого критерия оценки опыта хирурга. В мировой литературе наиболее часто используется термин «индивидуальная кривая обучения». Общепринятые критерии оценки данного показателя: продолжительность операции, объем кровопотери, частота гемотрансфузий, ча- стота осложнений, процент положительного хирургического края, продолжительность дренирования мочевого пузыря на основании анализа непрерывной серии операций [2, 3].
Цель настоящей работы: проанализировать кривые обучения трех хирургов для оценки скорости приобретения опыта РАРП, необходимого для снижения частоты послеоперационных осложнений.
Материалы и методы. В настоящее исследование включены 120 пациентов с верифицированным локализованным и местнораспространенным неметастатическим раком предстательной железы (T1–3aN0M0), перенесших оперативное лечение в объеме РАРП за период с ноября 2008 по март 2014 г. Операции выполнялись тремя «консольными» хирургами. Для каждого хирурга проведен анализ серии первых 40 операций. Каждая серия была разделена на 4 группы по 10 операций.
Все три хирурга к моменту включения в «роботическую программу» имели опыт выполнения более 100 радикальных позадилонных простатэктомий. Хирург № 3 регулярно на протяжении 10 лет осуществлял вмешательства из лапароскопического доступа. Двое других не имели предшествующего опыта лапароскопических операций.
Пациенты, перенесшие трансуретральную резекцию предстательной железы, операции на органах малого таза, лучевую терапию, крио- или HIFU-терапию предстательной железы в анамнезе, ни в одну из трех серий включены не были, поскольку относятся к категории «сложных пациентов» и, по нашему мнению, не должны быть оперированы хирургом, находящимся на этапе «освоения методики». Результаты предоперационного обследования пациентов представлены в табл. 1.
Все роботассистированные операции выполняли из трансперитонеального доступа. Для наложения пневмоперитонеума применяли иглу Вереша или выполняли открытый доступ в брюшную полость (по Хасану). Во всех операциях мы использовали 6 лапароскопических портов (три для роботизированных манипуляторов, один оптический и два ассистентских). Первый порт 12 мм для камеры устанавливали через разрез над пупком (или ниже пупка, когда расстояние от лонного сочленения до пупка превышало 26 см). Два 8-миллиметровых порта для проведения роботических инструментов располагались по среднеключичной линии справа и слева на 2 см ниже пупка на расстоянии 9–11 см от первого. Третий 8-миллиметровый роботизированный порт – по передней подмышечной линии слева на расстоянии ладони между установленным ранее портом и гребнем подвздошной кости. Два ассистентских порта (5 и 12 мм) располагались по передней подмышечной линии справа.
Нервосохраняющий вариант РАРП выполняли сексуально активным пациентам группы низкого риска по D'Amico, частичное сохранение сосуди- сто-нервных пучков – пациентам со средним или высоким риском. При этом применяли как интра-, так и экстрафасциальную методику сохранения сосудисто-нервных пучков. Стандартная тазовая лимфаденэктомия, ограниченная наружной подвздошной и обтураторными зонами, выполнялась пациентам с вероятностью поражения регионарных лимфоузлов более 2% по номограмме Партина, расширенная – пациентам группы высокого риска прогрессирования заболевания (>T2c, ПСА>20 нг/мл, Глисон ≥8).
После перевязки дорсального венозного комплекса предстательную железу отделяли от шейки мочевого пузыря (антеградная методика), для идентификации которой использовали тракцию катетера Фолея с наполненным до 20 мл баллоном. При выделении семенных пузырьков применяли технику Мансури. Ножки предстательной железы клипировали с использованием гемостати...
