Кардиология №10 / 2012

Индивидуальное прогнозирование риска ишемической болезни сердца при первичной профилактике

1 октября 2012

ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития РФ, 191015 Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41

Коррекция традиционных факторов риска (ФР) на уровне популяций способствовала значительному прогрессу в профилактике ишемической болезни сердца (ИБС), достигнутому во многих странах. Вместе с тем принятые в настоящее время подходы к индивидуальному прогнозированию сердечно-сосудистых заболеваний, основанные на анализе традиционных ФР и расчете «суммарного риска» по шкалам, в ряде случаев малоэффективны. В первую очередь эта проблема касается многочисленной группы лиц с низким расчетным риском (относительно молодых пациентов, лиц без множественных ФР, женщин), за счет которой происходит наибольшее число первичных сердечно-сосудистых осложнений. Попытки улучшения индивидуального прогнозирования ИБС связаны с выявлением и введением в шкалы новых ФР и с инструментальной диагностикой субклинического атеросклероза, в первую очередь на основе ультразвукового исследования сонных артерий и мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий. В обзоре обсуждается прогностическая ценность основных стандартных моделей расчета риска развития заболеваний сердца, рассматриваются возможности использования новых ФР и значение данных, получаемых при визуализации атеросклеротических изменений артерий.

В течение последних 30—40 лет в индустриально развитых странах достигнуто значительное, а в ряде стран многократное снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе от ишемической болезни сердца (ИБС). Эта положительная тенденция связана не только с высоким уровнем лечения ИБС, но и, в первую очередь, с проведением мероприятий первичной профилактики, дающих наиболее выраженный популяционный эффект [1, 2]. Тем не менее даже в этих странах ИБС остается основной причиной смерти среди всех заболеваний, составляя около 50% всей смертности от ССЗ [3]. В связи с этим у многих специалистов возникает вопрос о том, каковы пути дальнейшего совершенствования подходов к предупреждению ИБС.

В Российской Федерации смертность от ИБС в конце 2000-х годов (426 на 100 тыс.) значительно превосходила таковую в Северной Америке и большинстве европейских стран (144 на 100 тыс. в США, 100—150 на 100 тыс. в Южной и Центральной Европе) [4, 5]. Это отражает общемировую тенденцию к снижению смертности от данного заболевания в экономически развитых странах и повышению ее в странах развивающихся и находящихся в «переходной» стадии развития. Согласно прогнозу к 2020 г. на долю последних будет приходиться 7,8 млн из 11 млн. случаев смерти от ИБС во всем мире [3]. В связи с этим проблемы первичной профилактики ИБС чрезвычайно актуальны для нашей страны.

Первичная профилактика ИБС заключается в мероприятиях по коррекции традиционных факторов риска (ФР) в популяции, а также в выявлении лиц с высоким риском развития ССЗ и проведении у них активной профилактики, в том числе медикаментозной («стратегия высокого риска») [1]. Однако, если взаимосвязь традиционных ФР и ИБС, целесообразность и эффективность существующих подходов к воздействию на ФР в популяции не вызывает сомнений, то стратегии индивидуального выявления высокого риска, а более точно, прогнозирования развития ССЗ у конкретного пациента, эффективны не во всех случаях и являются предметом дискуссии.

В обзоре обсуждаются основные подходы к индивидуальному прогнозированию риска развития ССЗ и рассматриваются их возможности и недостатки.

Использование отдельных согласованных ФР в прогнозировании ИБС

Атеросклероз является полиэтиологичным заболеванием, а разнообразных ФР развития атеросклероза, и, соответственно, ИБС, насчитывается более 200. Хорошо известен ряд важнейших (традиционных) ФР, включенных в наиболее распространенные количественные шкалы и разработанные на их основе «калькуляторы» индивидуального риска.

Крупнейшие популяционные исследования показали выраженную прямую корреляцию между концентрацией общего холестерина (ОХС) в крови и смертностью от ИБС [6]. Аналогичная прямая зависимость доказана для всех уровней повышенного систолического и диастолического АД при совокупном анализе 61 проспективного исследования с участием более 1 млн. пациентов [7, 8]. В исследовании INTERHEART выявлено 6 основных модифицируемых ФР: дислипидемия, курение, артериальная гипертензия (АГ), абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы (стресс, социальная изоляция, депрессия), сахарный диабет (СД). Было выделено и 3 фактора антириска: достаточное потребление овощей и фруктов, регулярный прием малых доз алкоголя и регулярная физическая активность. Воздействием этих 9 факторов объяснялось 90% случаев инфаркта миокарда (ИМ) у мужчин и 94% случаев у женщин независимо от региона [9]. Фактором высокого риска развития ИБС считается хроническая болезнь почек [10].

Р. Greenland и соавт. [11] проанализировали 3 крупнейших проспективных когортных исследования, в том числе MRFIT и Фрамингемское, включавшие в целом более 70 тыс. пациентов. Изучалось наличие хотя бы одного ФР (СД, курение, ОХС более 6,2 ммоль/л, АД более 140/90 мм рт.ст.) у пациентов, впоследствии умерших от ИБС или перенесших нефатальный ИМ. У больных, умерших от ИБС, хотя бы 1 ФР выявлялся в 87—100% случаев. У пациентов, перенесших впоследствии нефатальный ИМ, 1 ФР выявлялся в 92% случаев у мужчин и в 87% у женщин. Авторы делают вывод о том, что традиционными ФР объясняются большинство случаев ИБС.

Тем не менее в крупных проспективных исследованиях выявлено значительное сопоставление групп здоровых лиц и людей, у которых развивается ССЗ, в частности ИБС, по исходному уровню основных принимаемых в расчет ФР. В связи с этим выделить среди больных в отсутствие симптомов заболевания тех, у кого заболевание может развиться, и тех, кому оно не угрожает, используя ФР в качестве предикторов, затруднительно.

Этот факт обращает внимание даже при анализе данных, которые использовались при разработке шкалы SCORE: в то время как значения важнейших ФР в странах с высоким и низким риском развития ССЗ не имели закономерных различий, уровень ССЗ и смертности от ИБС различался в разы [12].

В проспективном исследовании BUPA (21 520 мужчин) [13] проведено сравнение лиц, умерших от ИБС, с соответствующей по возрасту группой контроля в отношении основных общепринятых ФР, а также уровня основных...

Берштейн Л.Л., Катамадзе Н.О., Лазнам С.С., Гришкин Ю.Н.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.