Инфаркт миокарда трансплантированного сердца: внимание — необычному пациенту!

23.11.2015
1008

Несмотря на то, что пациенты с трансплантированным сердцем редко встречаются в рутинной практике врача, мы считаем, что представленная информация будет интересной и полезной.

Редкий случай

Пациент М., 52 года, грузчик. В марте 2014 г. стал отмечать появление интенсивной давящей боли за грудиной во время физической нагрузки длительностью более получаса, с отсутствием эффекта после приема нестероидных противовоспалительных средств. Симптомы рецидивировали на протяжении недели, однако за медицинской помощью не обращался. В апреле 2014 г. пациенту предложено оперативное лечение по поводу доброкачественного новообразования (липомы), и при поступлении на плановую госпитализацию впервые выявлены повышение АД до 170/100 мм рт. ст., симптомы сердечной недостаточности, а при записи электрокардиограммы зарегистрированы рубцовые изменения в передней стенке левого желудочка. Для дообследования и подбора терапии пациент был переведен в терапевтическое отделение Центральной районной больницы, откуда после коррекции состояния был выписан домой с рекомендациями по лечению, которые не выполнял.

В августе 2014 г. пациент в экстренном порядке госпитализирован в Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (НИИ КПССЗ) в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности в виде периферических отеков и одышки при незначительной нагрузке с приступами сердечной астмы. В ходе эхокардиографического обследования были выявлены: снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) до 29% (норма — более 60%), давление в легочной артерии 40 мм рт. ст. (норма — до 24 мм рт. ст.), при коронаровентрикулографии — изолированная устьевая окклюзия передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Принято решение об открытой реваскуляризации миокарда. В период ожидания коронарного шунтирования рекомендован прием лекарственных препаратов: ацетилсалициловой кислоты 75 мг/сутки, эналаприла 5 мг/сутки, карведилола 6,25 мг/сутки, торасемида 10 мг/сутки, аторвастатина 20 мг/сутки.

На плановое коронарное шунтирование пациент не явился в назначенный срок, а поступил в клинику только в конце ноября 2014 года. При осмотре была выявлена клиника тяжелой хронической сердечной недостаточности: периферические отеки, одышка при минимальной нагрузке с приступами сердечной астмы, тенденция к гипотонии. При эхокардиографии выявлены снижение ФВ ЛЖ до 23% и увеличение давления в легочной артерии до 66 мм рт. ст. Проведен консилиум, определивший, что риск КШ превышает потенциальную пользу, был рассмотрен вопрос о включении пациента в лист ожидания трансплантации сердца. Трансплантацию сердца удалось провести через две недели после определения к ней показаний.

Послеоперационный период протекал без особенностей, заживление раны — первичным натяжением. Данные эхокардиографического исследования, проведенного перед выпиской пациента, как нельзя лучше иллюстрировали эффективность трансплантации сердца: фракция выброса левого желудочка выросла с 23 до 57%, объемы и другие размеры камер сердца соответствовали норме, давление в легочной артерии — 35 мм рт. ст., значительно повысилась переносимость физических нагрузок. На 28-й день после трансплантации пациент был выписан в удовлетворительном состоянии для амбулаторного наблюдения. При выписке были рекомендованы следующие лекарственные препараты: в составе трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии — такролимус 1,5 мг/сутки, микофеноловая кислота 1440 мг/сутки и метилпреднизолон 4 мг/сутки, для профилактики инфекционных осложнений: валганцикловир 900 мг/сутки, вориконазол 200 мг/сутки и ко-тримоксазол 960 мг/сутки, а также периндоприл 2,5 мг/сутки, торасемид 10 мг/сутки, ацетилсалициловая кислота 100 мг/сутки, аторвастатин 20 мг/сутки. Пациент был предупрежден о необходимости приема препаратов, обсуждены риски развития осложнений в случае некомплаентности.

Через 2 месяца — в конце февраля 2015 года — пациент обратился для осмотра к кардиологу нашего учреждения с жалобами на значительное снижение переносимости физической нагрузки. При расспросе выяснено, что в течение 10—12 дней пациент перестал принимать часть лекарственных препаратов, в том числе такролимус — основной препарат иммуносупрессивной терапии. У пациента взята кровь на концентрацию такролимуса, результат — 0,3 нг/дл (при целевом диапазоне 10—15 нг/дл), что расценено как катастрофически низкий уровень. Причину прекращения лечения пациент объяснил «усталостью от приема такого большого количества таблеток». Для выявления степени отторжения и коррекции терапии пациент был госпитализирован, в день госпитализации вечером 01.03.2015 года пожаловался дежурному врачу на увеличение слабости и одышки. При обследовании на электрокардиограмме были выявлены подъем сегмента ST и патологический зубец Q в отведениях I, III, aVF и в первом отведении по Слопаку, реципрокные изменения ЭКГ в aVL, V1-3. В крови обнаружено повышение уровня маркеров некроза миокарда: общей креатинфосфокиназы — 181 ЕД/л, ее MB-фракции — 61 ЕД/л, тропонина Т — 0,2 нг/дл. Таким образом, у пациента был диагностирован инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, что явилось показанием для проведения экстренной коронаровентрикулографии. При визуализации венечных артерий выявлена проксимальная тромботическая окклюзия правой коронарной артерии, проведено ее стентирование двумя стентами с лекарственным покрытием. Впоследствии течение инфаркта миокарда происходило с закономерным снижением уровня кардиоспецифических ферментов и сохранной систолической функцией левого желудочка (ФВ ЛЖ 58%). В связи с подозрением на развитие у данного пациента острого отторжения трансплантата ему была проведена эндомиокардиальная биопсия; по результатам гистологического исследования выявлен криз отторжения 1b-2a степени. С учетом значимости этого криза для состояния пациента выполнена пульс-терапия метилпреднизолоном, позволившая купировать отторжение. После коррекции базисной терапии концентрация такролимуса вернулась в терапевтический диапазон, самочувствие пациента улучшилось, и вскоре он был выписан в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение.

Диагноз, который пациенту поставили при выписке, был сформулирован следующим образом: «инфаркт миокарда трансплантированного сердца, первичный, Q-образующий, задний нижний, задний базальный, неосложненный. Killip I. Чрескожное коронарное вмешательство правой коронарной артерии (2 DES). Трансплантированное сердце. Болезнь коронарных артерий трансплантата (ISHLT CAV 2). ХСН 2а, ФК 3. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4».

Давайте обсудим

Обсуждая данный клинический случай, прежде всего необходимо обратить внимание на то, что причиной развития тяжелой сердечной недостаточности, явившейся поводом для определения показаний к трансплантации сердца в дебюте заболевания, явился инфаркт миокарда. Перенесенный обширный инфаркт миокарда был диагностирован ретроспективно, поскольку пациент перенес его «на ногах» и вовремя не обратился за медицинской помощью. Отсутствие адекватного лечения, прежде всего эффективной реперфузии коронарной артерии, закономерно осложнилось развитием выраженного постинфарктного ремоделирования сердца и, как следствие, — тяжелой хронической сердечной недостаточностью. Пациенту, можно сказать, повезло. Период ожидания донорского сердца был очень коротким — всего две недели. Ортотопическая трансплантация сердца выполнена успешно, пациент отметил значимое повышение качества жизни. Однако в послеоперационном периоде возникла серьезная проблема: низкая комплаентность. Известно, что перерыв в приеме любого из рекомендованных препаратов грозит высоким риском развития осложнений, особенно остро звучит эта проблема у пациентов после трансплантации, которые на протяжении всей последующей жизни должны принимать лекарства, профилактирующие процесс отторжения.

Закономерным итогом отмены препарата у обсуждаемого нами пациента явилось развитие криза отторжения и инфаркта миокарда трансплантированного сердца. К сожалению, до сих пор многие пациенты не ответственны за свое здоровье. Результатом этого является тот факт, что успешно проведенное высокотехнологичное вмешательство обернулось развитием в постоперационном периоде осложнениями. По-видимому, следует более тщательно мотивировать пациентов не только с трансплантированными органами, но и пациентов впервые обратившихся за медицинской помощью в связи с хроническим заболеванием, на контроль за факторами риска и необходимостью приема медикаментозных препаратов.

Еще одной проблемой, требующей обсуждения, является вопрос о сложностях диагностики инфаркта миокарда после трансплантации сердца. Известно, что в случае развития острой ишемии миокарда денервированное донорское сердце «не болит», что серьезно затрудняет диагностику острого коронарного синдрома. В связи с этим любые проявления миокардиальной дисфункции (прежде всего одышка) требуют тщательной оценки ее причины. Нашему пациенту «повезло» еще раз — инфаркт миокарда развился в стационаре, проявившись усилением одышки и появлением слабости. Это явилось основанием к проведению экстренной коронарография, выявившей окклюзию коронарной артерии с последующим восстановлением кровотока в пересаженном сердце.

Учитывая безболезненное течение коронарных катастроф у пациентов с пересаженным сердцем, только внимание и настороженность врачей в отношении этой патологии могут позволить осуществить своевременную диагностику и применить оптимальное лечение для того, чтобы свести к минимуму негативное прогностическое влияние болезни коронарных артерий трансплантата. Безусловно, главной проблемой в обсуждаемой клинической ситуации является низкая приверженность пациентов к выполнению врачебных рекомендаций. Данный факт диктует необходимость проведения мероприятий, повышающих ответственность не только наблюдающего врача, но и самого пациента за собственное здоровье! В настоящее время в России полным ходом идут социальные реформы, направленные на повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи, сокращаются временные периоды ожидания таких дорогостоящих вмешательств. Однако до сих пор не решена намного более глобальная проблема — усилить желание пациента, получившего такую помощь, сохранить свое здоровье!

Андрей БЕЗДЕНЕЖНЫХ, старший научный сотрудник лаборатории реконструктивной хирургии мультифокального атеросклероза, кандидат медицинских наук; Наталья КОНДРИКОВА, научный сотрудник лаборатории реконструктивной хирургии мультифокального атеросклероза, кандидат медицинских наук; ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Все номера

Смотрите также