Инфекции мочевых путей в амбулаторной практике

Самыми частыми инфекциями мочевыводящих путей (ИМВП), встречающимися в амбулаторной практике, являются бессимптомная бактериурия, цистит и пиелонефрит. Лечение данных состояний должно быть комплексным и включать антибактериальную терапию, нестероидные противовоспалительные препараты, иммунотропную терапию и фитотерапию. На выбор антибактериальной терапии влияет характер инфекции (бессимптомная бактериурия, цистит, пиелонефрит) и вид возбудителя. Во время беременности можно использовать антибактериальные препараты определенных групп и в определенный триместр. При рецидивирующем характере инфекции показана иммунотропная терапия. Фитотерапия применяется только как компонент комплексного лечения ИМВП. При выборе фитопрепарата следует обращать внимание на наличие беременности, кислотность мочи, химический состав солей или камней.

Каждый врач-клиницист в своей амбулаторной практике сталкивается с инфекциями мочевыводящих путей (ИМВП), т.к. они широко распространены и уступают только респираторным инфекциям. Женщины болеют ИМВП в 30–50 раз чаще, чем мужчины. В течение жизни до 60% женщин переносят хотя бы один эпизод ИМВП [1, 2]. Заболеваемость ИМВП у небеременных женщин детородного возраста составляет 2–5%. Беременность повышает предрасположенность к ИМВП, в результате чего их распространенность среди беременных женщин достигает 18% [3].

В соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов (EAU, 2016) [4] классификация ИМВП включает:

1. неосложненные ИМВП (острый, эпизодический или рецидивирующий цистит; пиелонефрит у небеременных женщин репродуктивного возраста без анатомических и функциональных нарушений);
2. осложненные ИМВП (все ИМВП, которые не определены как неосложненные у пациентов с повышенным риском осложненного течения: все мужчины, беременные женщины, пациенты с анатомическими или функциональными нарушениями мочевого тракта, постоянными мочевыми катетерами, заболеваниями почек и/или другими сопутствующими иммунодефицитными состояниями [например, диабет]);
3. рецидивирующие ИМВП (рецидивы неосложненных и/или осложненных ИМВП с частотой по меньшей мере 3 ИМВП в год или 2 ИМВП за последние 6 мес);
4. катетер-ассоциированные ИМВП (возникают у пациентов, подвергающихся катетеризации или имеющих катетер в течение последних 48 ч);
5. уросепсис (системный ответ организма на инфекцию, происходящую из мочевыводящих путей и/или мужских половых органов). Уросепсис сопровождается признаками системного воспаления, наличием симптомов дисфункции органа и стойкой гипотонии, связанной с тканевой аноксией.

Отдельно выделяют бессимптомную бактериурию (асимптоматическую бактериурию). В амбулаторной практике наиболее часто приходится встречаться с бессимптомной бактериурией (ББ), циститом и пиелонефритом.

Бессимптомная бактериурия

ББ встречается в практике врачей разных специальностей – урологов, акушеров-гинекологов, терапевтов. Она выявляется у 1–5% женщин в предклимактерическом периоде, у 4–19% пожилых женщин и мужчин, у 0,7–27% пациентов с сахарным диабетом, у 2–10% беременных и у 23–89% пациентов с травмами спинного мозга. Спектр бактерий при ББ подобен видам, обнаруженным при неосложненных или осложненных ИМВП [5]. ББ рассматривается как фактор риска острого гестационного пиелонефрита у 30–40% женщин с не леченной до беременности бактериурией. ББ является довольно распространенным состоянием, оставляя в то же время ряд нерешенных вопросов, касающихся распространенности среди различных субпопуляций населения, значимости факторов риска и тактики ведения пациентов. ББ – бактериурия, количественно соответствующая истинной (более 105 бактерий в 1 мл мочи) минимум в 2-х пробах у женщин и в 1-й пробе у мужчин при отсутствии клинической картины инфекции [4]. Наличие в моче бактерий даже в сочетании с лейкоцитами, но при отсутствии жалоб также расценивается как ББ. Особенностью клинической картины ББ является отсутствие жалоб. ББ – диагноз микробиологический.

Лечение: эмпирическая терапия ББ не проводится. Лечению подлежат только три группы пациентов: беременные, пациенты перед оперативным вмешательством и дети (новорожденные, грудного и раннего возраста [до 3–4 лет] со структурными аномалиями мочевой системы). ББ лечится приемом антимикробного препарата в течение 7 дней. Для лечения ББ, возникшей после катетеризации мочевого пузыря, достаточно однократного приема антибиотика. При повторном выявлении бактериурии (в 16–33% случаев) необходимо назначать полнодозовое лечение продолжительностью 7 дней.

Основные препараты для лечения ББ при беременности (табл. 1):

• амоксициллин по 250–500 мг 3 раза/сут в течение 7 дней;
• амоксициллин + клавулановая кислота по 375–625 мг 2–3 раза/сут 7 дней;
• цефиксим по 400 мг 1 раз/сут в течение 7 дней;
• цефуроксим по 250–500 мг 2–3 раза/сут в течение 7 дней;

Е.И. Карпов