Терапия №3 / 2023
Инфекции мочевых путей в практике терапевта
1) ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России;
2) ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»;
3) Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России;
4) ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону
Аннотация. Стратегия и тактика антимикробной терапии инфекций мочевых путей (ИМП) в последнее десятилетие претерпели существенные изменения, обусловленные глобальным нарастанием резистентности возбудителей инфекций к антибиотикам. В последнее десятилетие изменились взгляды на многие, казалось бы, непоколебимые истины в этой области. В настоящее время признается, что моча не стерильна, а содержит множество микробов, составляющих микробиом, при этом бессимптомная бактериурия (ББУ) не считается заболеванием и не подлежит терапии в большинстве случаев. Изменилась стратегия терапии ИМП: если при острых формах этой инфекции (цистите, пиелонефрите) целью является клиническое и микробиологическое выздоровление, то при рецидивирующих и хронических ИМП терапия направлена на снижение частоты рецидивов и удлинение межрецидивного периода, причем допускается достижение клинического выздоровления без микробиологического, т.е. с сохранением ББУ. Основную роль в решении этих задач играет рациональный выбор эмпирической антимикробной терапии. Кроме того, изменилась стратегия профилактики и лечения непрерывно-рецидивирующих ИМП: применявшиеся ранее длительные курсы терапии субтерапевтическими дозами антимикробных препаратов в настоящее время не рекомендуются из-за высокого риска формирования резистентной микрофлоры.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Симптомные инфекции мочевых путей (пиелонефрит, цистит) становятся частыми причинами обращения к врачу-терапевту, тогда как бессимптомная бактериурия (ББУ) обычно выявляется либо случайно, либо при скрининге у отдельных групп пациентов с высоким риском развития симптомной инфекции. Результаты эпидемиологических исследований микробного спектра и чувствительности к антимикробным препаратам (АМП) возбудителей ИМП свидетельствуют о глобальном нарастании резистентности к этой группе лекарственных средств [1–4]. Это явилось основанием для переосмысления стратегии и тактики эмпирической терапии ИМП: пересмотра препаратов первого и альтернативного выбора, отказа от длительного лечения рецидивирующих ИМП субтерапевтическими (половинными) дозами АМП, отказа от фторхинолонов при лечении неосложненных цистита и ББУ [2, 5–7]. Результаты эпидемиологических и клинических исследований свидетельствуют также о низком риске развития симптомных ИМП у большинства пациентов с ББУ, следствием чего стало ограничение применения антибиотиков при ББУ [8, 9].
При лечении острых ИМП допускается клиническое выздоровление без микробиологического, т.е. с сохранением ББУ; в связи с этим необходим окончательный отказ от понятия «латентное воспаление». Снижению нарастания резистентности способствует рациональный эмпирический выбор АМР, исходя из его чувствительности, резистентности, экологической безопасности. Такие изменения стратегии и тактики лечения ИМП отражены одобренных Минздравом России клинических рекомендациях (КР) Общества урологов «Цистит» (2021) и «Пиелонефрит» (2019), а также в одобренных Российским национальным медицинским обществом терапевтов (РНМОТ) методических рекомендациях для терапевтов «Инфекции мочевых путей» (2022) [7, 10].
В клинической практике очень важно разграничение активной (симптомной) и неактивной (бессимптомной) ИМП, так как от этого зависит, назначать ли пациенту АМП или нет. Наличие бактерий в моче не является показателем симптомной ИМП. К симптомной ИМП относятся эпизод острой инфекции, рецидив и новая реинфекция (de novo). Острая ИМП (острый цистит или пиелонефрит) диагностируется в том случае, если она появилась впервые, рецидив – при ее возникновении в течение 3 мес после выздоровления от первого эпизода (обычно она вызвана тем же штаммом уропатогенов), реинфекция (de novo) – при возникновении спустя 3 мес после предыдущего эпизода (обычно вызвана новым штаммом возбудителя). К бессимптомной ИМП относят ББУ даже в сочетании с лейкоцитурией; в большинстве случаев она не подлежит антимикробной терапии [7–9].
В связи с вышесказанным необходимо использовать в клинической практике классификацию ИМП, рекомендуемую ассоциациями терапевтов и врачей общей практики стран Европы и Америки, в соответствии с которыми «хронический пиелонефрит» не существует (как и «хроническая пневмония»), поскольку симптомная ИМП потенциально излечима в 99% случаев. Поэтому рекомендуется всегда считать каждый эпизод симптомной ИМП острым и ставить целью терапии достижение выздоровления – клинического и микробиологического (с эрадикацией возбудителя). У пожилых пациентов, лиц с нарушением иммунитета или урологическими заболеваниями с нарушением уродинамики допустимо достижение клинического выздоровления без микробиологического (с сохранением ББУ). Поскольку ББУ не подлежит АМТ в большинстве случаев, не следует использовать термин «латентное воспаление» при наличии бактерий в моче, даже в сочетании с лейкоцитурией, так как ББУ в подавляющем большинстве случаев не несет риска симптомной ИМП [7–9].
ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Основным возбудителем симптомных ИМП и ББУ выступает кишечная группа грамотрицательных бактерий. В структуре возбудителей преобладает кишечная палочка (до 70–80%), реже встречаются клебсиелла, протей, синегнойная палочка, энтерококк и другие микробы, которые проникают в мочевые пути восходящим путем через уретру. Возможен и гематогенный путь проникновения микробов: в таком случае возбудителями ИМП чаще являются золотистый стафиллококк или кандида [2, 7, 11, 12].
ИМП во все возрастные периоды жизни болеют в основном женщины, что связано с анатомическими особенностями уретры и ее близостью к анальному отверстию. Поэтому нередко в литературе ИМП упоминаются в связке с полом: «диагностика ИМП у женщин», «лечение ББУ у женщин», «исследования резистентности уропатогенов у женщин» и т.д. В пожилом возрасте распространенность ИМП среди мужчин возрастает из-за доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Заболеваемость пиелонефритом взрослого населения в России достигает 18% в год, циститом – 25–35%. Частота ББУ достигает 10% у женщин и составляет лишь 0,5% у мужчин; при наличии мочевого катетера и у проживающих в домах престарелых она может возрастать до 60–90% [2, 7–9].
В патогенезе ИМП свою роль играют либо органические нарушения уродинамики (при мочекаменной болезни, аномалиях развития, аденоме предстательной железы), либо дисфун...
