Инфекции мочевыводящих путей у беременных: профилактика и лечение

Инфекции мочевыводящих путей являются распространенной инфекционной патологией при беременности, при этом спектр эффективных и безопасных для матери и плода препаратов ограничен.
Цель исследования. Оценка современных представлений об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у беременных.
Материал и методы. Обзор и анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов.
Результаты. Особое внимание уделено классификации ИМП, предрасполагающим факторам, этиологии, патогенезу и диагностике инфекций мочевыводящих путей при беременности, влиянию ИМП на развитие осложнений беременности и патологии плода, тактике антимикробной терапии. Подчеркнута необходимость профилактики и комплексного лечения бессимптомной бактериурии беременных, обоснована целесообразность назначения препарата клюквы крупноплодной фитолизин пренатал для профилактики рецидивов ИМП во время беременности.
Заключение. Своевременная диагностика и рациональная терапия ИМП у беременных позволяют снизить риск рецидивов и осложнений беременности.

Инфекции мочевыводящих путей у беременных являются вторым по распространенности осложнением после анемии беременных, частота их не имеет тенденции к снижению [1]. Во время беременности инфекции мочевыводящих путей развиваются у 5–10% женщин, что является причиной 5% случаев госпитализации беременных [1–5]. Вследствие адаптационных изменений в мочевыделительной системе, происходящих при беременности, бессимптомная колонизация существенно повышает риск острого пиелонефрита с последующими серьезными осложнениями для матери и плода: преждевременные роды, внутриутробная инфекция, плацентарная недостаточность, задержка роста плода, преэклампсия, послеродовые осложнения [2, 3, 5]. Важное значение в ведении беременных с ИМП имеет рациональная антибактериальная терапия, так как отмечается рост резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (выработка факторов устойчивости, образование защитных биопленок и др.), что приводит к развитию персистирующей и рецидивирующей инфекции [1, 2, 5].

Классификация

Выделяют инфекцию нижних отделов мочевыводящих путей (бессимптомная бактериурия, цистит, уретрит) и инфекцию верхних отделов мочевыводящих путей (пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки) [5]. Основными типами ИМП при беременности являются: 1) бессимптомная бактериурия (ББ); 2) острый цистит; 3) острый пиелонефрит (таблица) [1, 6]. ИМП также классифицируют на внебольничные (амбулаторные) и нозокомиальные (развиваются после 48 ч пребывания пациента в стационаре), в том числе в стационаре – катетер-ассоциированные инфекции (часто антибиотикорезистентными госпитальными штаммами); острые и рецидивирующие (рецидивом считается эпизод инфекции, развившийся в течение 3 мес. после перенесенного эпизода); неосложненные и осложненные [3, 5]. Неосложненные ИМП развиваются при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях (мочекаменная болезнь, поликистоз почек, аномалии развития почек, стриктуры мочеточника, стриктуры уретры и др.). Осложненные ИМП возникают у пациенток с обструктивной патологией мочевых путей, с тяжелыми соматическими заболеваниями (сахарный диабет, почечная недостаточность, иммуносупрессия) и нейрогенными нарушениями и могут приводить к развитию уросепсиса [5].

Факторы риска

Важным фактором риска инфекций мочевыводящих путей являются ИМП в анамнезе до наступления беременности или на ранних сроках беременности. К другим факторам риска относятся: низкий социально-экономический статус, поздний материнский возраст, высокий уровень сексуальной активности, паритет, диабет, аномалии мочевыводящих путей. ИМП часто сочетаются с неспецифическим вагинитом и бактериальным вагинозом [7].

У женщин, инфицированных ВИЧ, риск ИМП увеличивается при высокой виремии [1].

Предрасполагающими факторами также считаются физиологические изменения, связанные с беременностью: дилатация верхних отделов мочевыводящих путей, снижение перистальтики, релаксация гладкой мускулатуры мочеточников и мочевого пузыря под действием прогестерона, механическая обструкция со стороны беременной матки, увеличение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, повышение емкости мочевого пузыря, а также изменения состава мочи (глюкозурия и увеличение рН мочи) [2, 5, 6]. Дилатация верхних отделов мочевыводящих путей у 90% пациенток начинается уже с 7 недель беременности и достигает своего пика в сроке 22–24 недель; она может сохраняться до 6 нед после родов. Физиологический гидронефроз обусловлен как механическими, так и гормональными факторами. Дилатация правого мочеточника обычно более выражена в связи с декстроротацией матки и протективной ролью заполненного толстого кишечника слева. Нарушение пассажа мочи способствует развитию ББ, пиелонефрита, нефролитиаза [8].

Увеличение сердечного выброса и снижение периферического сосудистого сопротивления при беременности способствуют увеличению почечного кровотока на 60–80%, что приводит к росту скорости клубочковой фильтрации на 40–65% [6, 8]. Это, в свою очередь, вызывает среднее снижение уровня креатинина в крови на 0,8–0,5 мг/дл. При лечении беременных следует учитывать изменение фармакодинамики лекарственных средств вследствие изменений ренального метаболизма [8].

Критерии диагностики

В общем анализе мочи и анализе мочи по Нечипоренко наибольшее прогностическое значение имеют пиурия и гематурия. Бактериурия определяется при наличии одной и более бактерий в поле зрения, что соответствует количеству бактерий более 105 в 1 мл. При наличии клинических признаков ИМП лечение может быть начато только по результатам микроскопии мочевого осадка. У беременных с подозрением на ИМП не рекомендуется использовать тест-полоски или полагаться исключительно на результаты анализа мочи из-за низкого уровня чувствительности и специфичности [9]. Однако эти тесты являются недорогими и быстрыми диагностическими методами. Чувствительность тест-полосок на лейкоцитарную эстеразу и нитриты в крови составляет 77%, а специфичность – около 70%, ...

Бахарева И.В.