Инфекции мочевыводящих путей у беременных: профилактика и лечение

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.3.129-137

04.04.2018
586

ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Инфекции мочевыводящих путей являются распространенной инфекционной патологией при беременности, при этом спектр эффективных и безопасных для матери и плода препаратов ограничен.
Цель исследования. Оценка современных представлений об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у беременных.
Материал и методы. Обзор и анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов.
Результаты. Особое внимание уделено классификации ИМП, предрасполагающим факторам, этиологии, патогенезу и диагностике инфекций мочевыводящих путей при беременности, влиянию ИМП на развитие осложнений беременности и патологии плода, тактике антимикробной терапии. Подчеркнута необходимость профилактики и комплексного лечения бессимптомной бактериурии беременных, обоснована целесообразность назначения препарата клюквы крупноплодной фитолизин пренатал для профилактики рецидивов ИМП во время беременности.
Заключение. Своевременная диагностика и рациональная терапия ИМП у беременных позволяют снизить риск рецидивов и осложнений беременности.

Инфекции мочевыводящих путей у беременных являются вторым по распространенности осложнением после анемии беременных, частота их не имеет тенденции к снижению [1]. Во время беременности инфекции мочевыводящих путей развиваются у 5–10% женщин, что является причиной 5% случаев госпитализации беременных [1–5]. Вследствие адаптационных изменений в мочевыделительной системе, происходящих при беременности, бессимптомная колонизация существенно повышает риск острого пиелонефрита с последующими серьезными осложнениями для матери и плода: преждевременные роды, внутриутробная инфекция, плацентарная недостаточность, задержка роста плода, преэклампсия, послеродовые осложнения [2, 3, 5]. Важное значение в ведении беременных с ИМП имеет рациональная антибактериальная терапия, так как отмечается рост резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (выработка факторов устойчивости, образование защитных биопленок и др.), что приводит к развитию персистирующей и рецидивирующей инфекции [1, 2, 5].

Классификация

Выделяют инфекцию нижних отделов мочевыводящих путей (бессимптомная бактериурия, цистит, уретрит) и инфекцию верхних отделов мочевыводящих путей (пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки) [5]. Основными типами ИМП при беременности являются: 1) бессимптомная бактериурия (ББ); 2) острый цистит; 3) острый пиелонефрит (таблица) [1, 6]. ИМП также классифицируют на внебольничные (амбулаторные) и нозокомиальные (развиваются после 48 ч пребывания пациента в стационаре), в том числе в стационаре – катетер-ассоциированные инфекции (часто антибиотикорезистентными госпитальными штаммами); острые и рецидивирующие (рецидивом считается эпизод инфекции, развившийся в течение 3 мес. после перенесенного эпизода); неосложненные и осложненные [3, 5]. Неосложненные ИМП развиваются при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях (мочекаменная болезнь, поликистоз почек, аномалии развития почек, стриктуры мочеточника, стриктуры уретры и др.). Осложненные ИМП возникают у пациенток с обструктивной патологией мочевых путей, с тяжелыми соматическими заболеваниями (сахарный диабет, почечная недостаточность, иммуносупрессия) и нейрогенными нарушениями и могут приводить к развитию уросепсиса [5].

Факторы риска

Важным фактором риска инфекций мочевыводящих путей являются ИМП в анамнезе до наступления беременности или на ранних сроках беременности. К другим факторам риска относятся: низкий социально-экономический статус, поздний материнский возраст, высокий уровень сексуальной активности, паритет, диабет, аномалии мочевыводящих путей. ИМП часто сочетаются с неспецифическим вагинитом и бактериальным вагинозом [7].

У женщин, инфицированных ВИЧ, риск ИМП увеличивается при высокой виремии [1].

Предрасполагающими факторами также считаются физиологические изменения, связанные с беременностью: дилатация верхних отделов мочевыводящих путей, снижение перистальтики, релаксация гладкой мускулатуры мочеточников и мочевого пузыря под действием прогестерона, механическая обструкция со стороны беременной матки, увеличение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, повышение емкости мочевого пузыря, а также изменения состава мочи (глюкозурия и увеличение рН мочи) [2, 5, 6]. Дилатация верхних отделов мочевыводящих путей у 90% пациенток начинается уже с 7 недель беременности и достигает своего пика в сроке 22–24 недель; она может сохраняться до 6 нед после родов. Физиологический гидронефроз обусловлен как механическими, так и гормональными факторами. Дилатация правого мочеточника обычно более выражена в связи с декстроротацией матки и протективной ролью заполненного толстого кишечника слева. Нарушение пассажа мочи способствует развитию ББ, пиелонефрита, нефролитиаза [8].

Увеличение сердечного выброса и снижение периферического сосудистого сопротивления при беременности способствуют увеличению почечного кровотока на 60–80%, что приводит к росту скорости клубочковой фильтрации на 40–65% [6, 8]. Это, в свою очередь, вызывает среднее снижение уровня креатинина в крови на 0,8–0,5 мг/дл. При лечении беременных следует учитывать изменение фармакодинамики лекарственных средств вследствие изменений ренального метаболизма [8].

Критерии диагностики

В общем анализе мочи и анализе мочи по Нечипоренко наибольшее прогностическое значение имеют пиурия и гематурия. Бактериурия определяется при наличии одной и более бактерий в поле зрения, что соответствует количеству бактерий более 105 в 1 мл. При наличии клинических признаков ИМП лечение может быть начато только по результатам микроскопии мочевого осадка. У беременных с подозрением на ИМП не рекомендуется использовать тест-полоски или полагаться исключительно на результаты анализа мочи из-за низкого уровня чувствительности и специфичности [9]. Однако эти тесты являются недорогими и быстрыми диагностическими методами. Чувствительность тест-полосок на лейкоцитарную эстеразу и нитриты в крови составляет 77%, а специфичность – около 70%, ...

Список литературы

1. Szweda H., Jóźwik M. Urinary tract infections during pregnancy – an updated overview. Dev. Period. Med. 2016; 20(4): 263-72.

2. Пустотина О.А. Бессимптомная бактериурия у беременных: о чём говорит доказательная медицина. Медицинский совет. 2016; 4: 123-9.

3. Архипов Е.В., Сигитова О.Н. Инфекции мочевых путей у беременных: современные рекомендации по диагностике и лечению. Вестник современной клинической медицины. 2016; 9(6): 109-14.

4. Souza R.B., Trevisol D.J., Schuelter-Trevisol F. Bacterial sensitivity to fosfomycin in pregnant women with urinary infection. Braz. J. Infect. Dis. 2015; 19(3):319-23.

5. Каптильный В.А. Инфекция мочевыводящих путей во время беременности. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2015; 2(4): 10-9.

6. Glaser A.P., Schaeffer A.J. Urinary tract infection and bacteriuria in pregnancy. Urol. Clin. North Am. 2015; 42(4): 547-60.

7. Наумкина Е.В., Абросимова О.А., Иванова С.Ф. Бессимптомная бактериурия и состояние микробиоценоза половых путей у беременных. Инфекция и иммунитет. 2016; 6(3): 77.

8. Thomas A.A., Thomas A.Z., Campbell S.C., Palmer J.S. Urologic emergencies in pregnancy. Urology. 2010; 76(2): 453-60.

9. Khasriya R., Khan S., Lunawat R., Bishara S., Bignall J., Malone-Lee M. et al. The inadequacy of urinary dipstick and microscopy as surrogate markers of urinary tract infection in urological outpatients with lower urinary tract symptoms without acute frequency and dysuria. J. Urol. 2010; 183(5): 1843-7.

10. Salvatore S., Salvatore S., Cattoni E., Siesto G., Serati M., Sorice P., Torella M. Urinary tract infections in women. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011; 156(2): 131-6.

11. Палагин И.С., Сухоруков А.В., Дехнич А.В., Эйдельштейн М.В., Шевелев А.Н., Гринев А.В., Перепанова Т.С., Козлов Р.С. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования «ДАРМИС» (2010-2011). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012; 14(4): 280-302.

12. Хуснутдинова Т.А., Шипицына Е.В., Савочкина Ю.А., Тимошина О.Ю., Рыбина Е.В., Гущин А.Е., Савичева А.М. Определение значимой бактериурии у беременных женщин методом количественной ПЦР в реальном времени. Журнал акушерства и женских болезней. 2016; 65(4): 50-6.

13. Кравченко Е.Н., Гордеева И.А. Особенности течения гестации и родов при бессимптомной бактериурии у беременных: практический опыт и лечебные аспекты. Гинекология. 2014; 16(2): 78-81.

14. Smaill F.M., Vasquez J.C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; (8): CD000490.

15. Widmer M., Lopez I., Gülmezoglu A.M., Mignini L., Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2015 ; (11): CD000491.

16. Verani J.R., McGee L., Schrag S.J.; Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm. Rep. 2010; 59(RR-10): 1-36.

17. Ледина А.В., Прилепская В.Н. Инфекции мочевыводящих путей у беременных. Новые возможности противорецидивной терапии. Гинекология. 2013; 15(5): 44-7.

18. Wing D.A., Rumney P.J., Hindra S., Guzman L., Le J., Nageotte M. Pilot study to evaluate compliance and tolerability of cranberry capsules in pregnancy for the prevention of asymptomatic bacteriuria. J. Altern. Complement. Med. 2015; 21(11): 700-6.

19. Радзинский В.Е., Хапова Т.В., Оленев А.С., Соловьёва А.В. Экстракт клюквы у беременных с инфекциями мочевых путей: вопросы эффективности и безопасности. StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2014; 5: 22-3.

20. Сычев Д.А. Применение препаратов клюквы в урологической практике: взгляд клинического фармаколога. Урология. 2011; 6: 97-103.

21. Wing D.A., Fassett M.J., Getahun D. Acute pyelonephritis in pregnancy: an 18-year retrospective analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2014; 210(3): 219. e1-6.

22. Gomi H., Goto Y., Laopaiboon M., Usui R., Mori R. Routine blood cultures in the management of pyelonephritis in pregnancy for improving outcomes. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; (2): CD009216.

23. Yazdy M.M., Mitchell A.A., Werler M.M. Maternal genitourinary infections and the risk of gastroschisis. Am. J. Epidemiol. 2014; 180(5): 518-25.

24. United States Preventive Services Task Force (USPSTF). Final recommendation statement. Asymptomatic bacteriuria in adults: Screening. July, 2008. Available at: http://www. uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/ RecommendationStatementFinal/asymptomatic-bacteriuria- in-adults-screening 2016

25. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»: Приказ Министерства здравоохранения РФ, 01 октября 2012 г. №572н.

Гинекология. 2014; 16(2): 78-81.

26. Food and Drug Administration. Pregnancy, lactation, and reproductive potential: labeling for human prescription drug and biological products – content and format guidance for industry. Available at: http://www.fda.gov/downloads/drugs/ guidancecomplianceregulatoryinformation/guidances/ ucm450636.pdf 2016.

27. Vazquez J.C., Abalos E. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; (1): CD002256.

28. Ortega-González Y., Castro-Diaz D. Antibiotic considerations for urinary tract infections in pregnancy. Current Bladder Dysfunction Reports. 2014; 9(3):167-74.

29. Usta T.A., Dogan O., Ates U., Yucel B., Onar Z., Kaya E. Comparison of single-dose and multiple-dose antibiotics for lower urinary tract infection in pregnancy. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2011; 114(3): 229-33.

30. Unlu B.S., Yildiz Y., Keles I., Kaba M., Kara H., Tasin C. et al. Urinary tract infection in pregnant population, which empirical antimicrobial agent should be specified in each of the three trimesters? Ginekol. Pol. 2014; 85(5): 371-6.

31. Goldberg O., Moretti M., Levy A., Koren G. Exposure to nitrofurantoin during early pregnancy and congenital malformations: a systematic review and meta-analysis. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2015; 37(2): 150-6.

32. American College of Obstetricians and Gynecologists. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 494: Sulfonamides, nitrofurantoin, and risk of birth defects. Obstet. Gynecol. 2011; 117(6): 1484-5.

33. Schneeberger C., Geerlings S.E., Middleton P., Crowther C.A. Interventions for preventing recurrent urinary tract infection during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; (7): CD009279.

34. Liska D.J., Kern H.J., Maki K.C. Cranberries and urinary tract infections: how can the same evidence lead to conflicting advice? Adv. Nutr. 2016; 7(3): 498-506.

35. Dante G., Pedrielli G., Annessi E., Facchinetti F. Herb remedies during pregnancy: А systematic review of controlled clinical trial. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2013; 26(3): 306-12.

36. Dante G., Bellei G., Neri I., Facchinetti F. Herbal therapies in pregnancy: what works? Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2014; 26(2): 83-91.

37. Jepson R.G., Williams G., Craig J.C. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; (10): CD001321.

38. Wing D.A., Rumney P.J., Leu S.Y., Zaldivar F. Comparison of urinary cytokines after ingestion of cranberry juice cocktail in pregnant subjects: a pilot study. Am. J. Perinatol. 2010; 27(2): 137-42.

39. Freire G. de C. Cranberries for preventing urinary tract infections. Sao Paulo Med J. 2013; 131(5): 363.

40. Foxman B., Cronenwett A.E., Spino C., Berger M.B., Morgan D.M. Cranberry juice capsules and urinary tract infection after surgery: results of a randomized trial Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 213(2): 194. e1-8.

41. Радзинский В.Е., Хапова Т.В., Оленев А.С., Соловьева А.В. Отёки у беременных: заболевание или норма? Гинекология. 2014; 16(3): 72-4.

42. Afshar K., Stothers L., Scott H., MacNeily A.E. Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection: a randomized controlled trial. J. Urol. 2012; 188(4, Suppl.): 1584-7.

43. Katsargyris A., Tampaki E.C., Giaginis C., Theocharis S. Cranberry as promising natural source of potential anticancer agents: current evidence and future perspectives. Anticancer Agents Med. Chem. 2012; 12(6): 619-30.

44. Rouhi-Boroujeni H., Heidarian E., Rouhi-Boroujeni H., Khoddami M., Gharipour M., Rafieifan-Kopaei M. Use of lipid-lowering medicinal herbs during pregnancy: A systematic review on safety and dosage. ARYA Atheroscler. 2017; 13(3): 135-55.

45. Heitmann K., Nordeng H., Holst L. Pregnancy outcome after use of cranberry in pregnancy: Тhe Norwegian mother and child cohort study. BMC Complement. Altern. Med. 2013; 13: 345.

Поступила 08.12.2017

Принята в печать 22.12.2017

Об авторах / Для корреспонденции

Бахарева Ирина Викторовна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: iribakhareva@yandex.ru

Для цитирования: Бахарева И.В. Инфекции мочевыводящих путей у беременных: профилактика и лечение. Акушерство и гинекология. 2018; 3: 129-37.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.3.129-137

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь