Фарматека №4 (139) / 2007
Инфекции области хирургического вмешательства: общие подходы к антибиотикопрофилактике и терапии
Несмотря на совершенствование мер инфекционного контроля, проблема инфекционных осложнений в послеоперационном периоде продолжает оставаться актуальной вплоть до настоящего времени. Развитие инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) значимо замедляет заживление в послеоперационном периоде, ухудшает состояние пациентов и прогноз, а также повышает нагрузку на систему здравоохранения и затраты на лечение. Все это свидетельствует о высокой актуальности вопроса профилактики данных инфекций, а при их развитии - скорейшего разрешения, немалую роль в котором играет своевременное назначение адекватной антибактериальной терапии. В статье обсуждаются общие подходы к медикаментозной профилактике и терапии ИОХВ, приведены рекомендации по выбору антибактериальных препаратов, режимов их дозирования.
Эпидемиология и клиническая значимость инфекций области хирургического вмешательства
Проблема инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) имеет такую же длительную историю, как и сама хирургия. До повсеместного внедрения в клиническую практику правил асептики и антисептики абсолютное большинство оперативных вмешательств сопровождалось инфекционными осложнениями, нередко приводившими к смерти пациентов. Несмотря на совершенствование мер инфекционного контроля, проблема инфекционных осложнений в послеоперационном периоде продолжает оставаться актуальной вплоть до настоящего времени. По данным Национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями Центров по контролю и профилактике заболеваний США (NNIS CDC), ИОХВ являются вторыми по частоте (20 %) и третьими по затратам среди всех нозокомиальных инфекций и составляют 38–40 % случаев инфекции у хирургических пациентов [1]. Частота возникновения ИОХВ варьируется, по данным зарубежных авторов, от 0,5 до 15 % (в среднем 3–5 %) в зависимости от вида оперативного вмешательства и состояния пациента [2–4], причем около 2/3 из них локализуются в области разреза и лишь 1/3 затрагивает орган или полость в области хирургического доступа [1].
Развитие инфекции значимо замедляет заживление в послеоперационном периоде, ухудшает состояние пациентов и прогноз, а также повышает нагрузку на систему здравоохранения и финансовые затраты. Возникновение ИОХВ удлиняет сроки госпитализации в среднем на 7–10 суток [2, 5] и увеличивает затраты на лечение на 10–20 % [6]. У пациентов с ИОХВ на 60 % повышается вероятность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, а при развитии инфекции после выписки из стационара в 5 раз увеличивается вероятность повторной госпитализации [1, 7].
ИОХВ повышают относительный риск развития летального исхода у хирургических пациентов в среднем в 2,2 раза [7]. Доля данной патологии в структуре послеоперационной летальности достигает 75–77 % [1, 6]. Нельзя не отметить, что, хотя на долю глубоких/поражающих органы инфекций приходится только треть всех ИОХВ, они являются причиной 93 % летальных исходов, а также приводят к значительно более высокой стоимости курса терапии [8].
Классификация ИОХВ
Общепринятый в настоящее время термин для обозначения инфекционных осложнений в зоне оперативного вмешательства – “инфекции области хирургического вмешательства” (ИОХВ, Surgical Site Infections, SSI) – введен в практику CDC в 1992 г. [9], ими же разработаны классификация ИОХВ и определяющие их критерии [1]. Под ИОХВ понимают инфекцию области хирургического разреза, органа или полости, возникающую в течение первых 30 дней послеоперационного периода (при наличии имплантата – до года).
ИОХВ сопровождаются развитием симптоматики локальной и нередко системной воспалительной реакции, гнойным отделяемым из раны при спонтанном расхождении ее краев или намеренном ее открытии хирургом. В зависимости от глубины поражения и вовлеченных анатомических структур выделяют: поверхностные ИОХВ разреза (кожа, подкожная клетчатка), глубокие ИОХВ разреза (фасция, мышцы) и ИОХВ органа/полости (рис. 1).
Этиология ИОХВ
В большинстве случаев ИОХВ вызываются эндогенной микрофлорой кожи и слизистых оболочек пациента. Инфицирование раны происходит, как правило, во время хирургического вмешательства. При чистых операциях в области туловища и конечностей раны наиболее часто инфицируются представителями нормальной микрофлоры кожи, такими как Staphylococcus aureus и коагулазонегативные стафилококки (КНС). При операциях в области подмышечных впадин, паховой области и промежности, а также при вовлечении внутренних органов доминирующую роль приобретает эндогенная флора указанных органов, представленная преимущественно грамотрицательными палочками и анаэробами, однако S. aureus сохраняет этиологическое значение. ИОХВ с вовлечением органов/полостей нередко являются полимикробными. Источниками экзогенной инфекции являются хирургический персонал, окружающая среда операционной и стационара, хирургические инструменты и материалы, касающиеся операционного поля. Экзогенная флора представлена в основном грамположительными аэробными кокками (стафилококками, стрептококками) (табл. 1).
В соответствии с данными NNIS CDC структура возбудителей ИОХВ за последнее десятилетие не претерпела значимых изменений [1, 3, 4], однако отмечена тенденция к увеличению доли инфекций, вызванных резистентными, а нередко и полирезистентными штаммами микроорганизмов – метициллинорезистентным S. aureus (MRSA), метициллинорезистентным Staphylococcus epidermidis (MRSE), ванкомицинорезистентными энтерококками (VRE) и др. [1, 10]. Данное обстоятельство является крайне неблагоприятным. Так, показано, что инфицирование MRSA сопровождается повышением летальности к 90-му...
!-->
