Инфекционное обострение ХОБЛ: алгоритм лечения

Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения больных за неотложной медицинской помощью. Среди бактерий наибольшую роль при обострении ХОБЛ играют нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Современные руководства рекомендуют назначать антибиотики пациентам с наиболее тяжелыми обострениями ХОБЛ, также предложены новые подходы к лечению, основанные на фенотипировании обострений ХОБЛ и определении уровней биомаркеров. При неосложненных обострениях ХОБЛ рекомендовано применение современных макролидов, цефалоспоринов, при осложненных – либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин).

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности современного общества, летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции [1]. Более того, летальность от ХОБЛ постоянно растет [2]. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 г. ХОБЛ выйдет на третье место среди всех причин летальности и на первое – среди всех причин инвалидности у взрослых [2, 3].

Одной из непосредственных причин смерти больных ХОБЛ являются обострения заболевания [4]. По
данным международной статистики, внутригоспитальная летальность больных, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ, составляет 8 %, а через год после обострения – 23 % [5]. Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ, частота обострений прогрессивно растет с нарастанием тяжести заболевания [6]. Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения больных за неотложной медицинской помощью. Согласно руководству GOLD (Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease, 2011): “Обострение ХОБЛ – острое состояние, которое характеризуется ухудшением респираторных симптомов у пациента, выходящее за пределы обычных суточных колебаний и требующее коррекции плановой медикаментозной терапии” [7].

Частые обострения у больных ХОБЛ приводят к более быстрому прогрессированию заболевания, значимому снижению качества жизни больных и сопряжены с существенными расходами на лечение [8]. Более того, респираторные инфекции у больных ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний [9], повышают риск развития острого инфаркта миокарда и инсульта [10].

Значение антибактериальных препаратов при обострении ХОБЛ

Традиционная терапия обострений ХОБЛ включает кислород и респираторную поддержку (при развитии острой дыхательной недостаточности), бронхорасширяющие препараты, глюкокортикостероиды (ГКС) и антибиотики [7].

Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные
инфекции и атмосферные поллютанты [11, 12], однако причины примерно в 20–30 % случаев обострений установить не удается (рис. 1). Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis [12]. Исследования, включившие больных ХОБЛ с тяжелыми обострениями, показали, что у таких больных могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa. Факторами
риска инфицирования P. aeruginosa являются недавняя госпитализация, частое применение антибиотиков (4 и более курсов за последний год), тяжелые обострения ХОБЛ и выделение P. aeruginosa в период предшествующего обострения или колонизация микроорганизмов в стабильную фазу заболевания [13].

Ведущая роль бактериального фактора в генезе развития обострения ХОБЛ является основанием для назначения антибактериальных препаратов. Рациональность использования антибиотиков при обострении ХОБЛ является предметом дискуссий и в наши дни. Основным аргументом противников антибактериальной терапии (АБТ) при обострении ХОБЛ является возможность спонтанного разрешения обострения: в процесс воспаления вовлекается только слизистая оболочка бронхов, поэтому часто наступает спонтанная ремиссия обострения даже без этиотропной терапии [14].

Однако получены убедительные доказательства необходимости применения АБТ при обострениях ХОБЛ, особенно при развитии тяжелых обострений. В одном из недавно выполненных мета-анализов, включившем 13 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), показано, что АБТ по сравнению с плацебо приводила к меньшему числу неудач терапии (отношение шансов [ОШ] = 0,25) и была ассоциирована с более низкой летальностью (ОШ = 0,20) в группе пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ, требовавшим их госпитализации в стационар [15]. Однако АБТ не снижала число неудач терапии амбулаторных больных ХОБЛ с легкими и среднетяжелыми обострениями (ОШ = 1,09).

Показания к назначению антибактериальных препаратов при обострении ХОБЛ

Поскольку бактерии являются причиной далеко не всех обострений ХОБЛ (< 50 %), важно определить показания к назначению АБТ при развитии обострений. Современные руководства рекомендуют назначать антибиотики пациентам с наиболее тяжелыми обострениями ХОБЛ [7, 16, 17], например
с I типом обострений по классификации N.R. Anthonisen (т. е. при усилении одышки, увеличении объема и степени гнойности мокроты) или со II типом (наличием двух из трех перечисленных признаков) [18]. Для больных с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, т. к. причиной таких обострений является бактериальная инфекция. Также антибиотики рекомендовано назначать пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких [19].

Среди новых подходов к определению показаний к назначению АБТ необходимо отметить подходы на
основе фенотипирования обострений ХОБЛ и определения уровней биомаркеров бактериальных инфекций.

Авдеев С.Н.