Урология №5 / 2018

Инфекционные осложнения перкутанной нефролитотрипсии

13 декабря 2018

1 Кафедра урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова (зав. кафедрой – проф. Б. К. Комяков), Санкт-Петербург, Россия; 2 Центр урологии с робот-ассистированной хирургией городской Мариинской больницы (главврач – проф. О. В. Емельянов), Санкт-Петербург, Россия

В статье представлены основные причины развития инфекционных осложнений перкутанного лечения нефролитиаза, определены предикторы их развития, установленные различными авторами. Проведен обзор исследований, посвященных анализу предоперационных факторов развития после операции лихорадки, синдрома системной воспалительной реакции и/или сепсиса. Установлено, что размер камня и истинная бактериурия служат достоверным фактором их риска развития, на возникновение которых также влияют технические особенности ПНЛ и длительность операции. Наличие коралловидного нефролитиаза и множественных камней втрое увеличивает риск развития послеоперационных осложнений. Послеоперационный сепсис при ПНЛ развивается редко, но является серьезным осложнением и основной причиной летальности в послеоперационном периоде. Применение профилактической антибактериальной терапии с учетом микроорганизмов, высеиваемых из мочевыводящих путей, существенно снижает частоту возникновения послеоперационных инфекционных осложнений. Эффективным считается применение схемы, подразумевающей однократное введение препарата за 30 мин до начала оперативного вмешательства.

Мочекаменная болезнь (МКБ) остается одним из наиболее распространенных урологических заболеваний, частота которого в мире достигает 10% [1, 2]. За последние десятилетия также отмечается рост заболеваемости МКБ [1, 3]. В настоящее время основным способом хирургического лечения больных с крупными, множественными и коралловидными камнями почек считается перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) с эффективностью до 86–100% [4]. Однако, несмотря на высокую эффективность данной операции, для нее характерны различные интра- и послеоперационные осложнения [5–9], среди которых превалируют лихорадка (10,8%), кровотечение с необходимостью гемотрансфузии (7%) и селективной эмболизации (0,4%), повреждение плевральной полости (1,5%), сепсис (0,5%), травма внутренних органов (0,4%), мочевой затек (0,4%). Наличие сопутствующей патологии – почечной недостаточности, сахарного диабета, ожирения, заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы – повышает риск развития различных осложнений [10].

Одним из наиболее тяжелых осложнений ПНЛ является присоединение инфекции (от лихорадки до тяжелого сепсиса), что значительно отягощает течение послеоперационного периода, а иногда приводит к летальному исходу [11]. По данным литературы, смертность после оперативного вмешательства в течение первого месяца достигает 0,3%, а причиной в большинстве случаев является септицемия [5, 8]. Частота послеоперационной лихорадки, согласно широкому Европейскому исследованию, колеблется от 2,8 до 32,1% [5]. Столь широкий диапазон можно объяснить несколькими факторами. Во-первых, критерий определения лихорадки в опубликованных работах значительно различается. Так, T. Yang et al. [12] определили послеоперационную лихорадку как температуру тела более 38,5˚С в течение нахождения пациента в стационаре, тогда как в работах [13, 14] под ней подразумевали температуру выше 38,0˚С. Во-вторых, время между ПНЛ и определением температуры тела может влиять на выявляемость этого осложнения. R.O. Draga et al. [14] установили, что 39,8% пациентов имели лихорадку в течение первых 24 часов после ПНЛ, число которых спустя день после операции снизилось до 13,0%.

К настоящему времени проведен ряд исследований, посвященных анализу предоперационных факторов развития после операции лихорадки, синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и/или сепсиса. Установлено, что на развитие этих осложнений могут оказывать такие факторы, как исходная бактериурия, женский пол, наличие нефростомы или эпицистостомы, крупные и коралловидные камни, сахарный диабет, пожилой возраст и параплегия [14–20]. В исследовании [21] факторами риска лихорадки были определены время операции и количество использованной во время ПНЛ ирригационной жидкости. S. Sharifi Aghdas et al. [13] обнаружили, что женский пол, наличие нефростомы, а также положительные результаты посева мочи перед операцией сопряжены с высоким риском лихорадки после ПНЛ. Последующие исследования показали, что наличие в анамнезе ПНЛ, с другой стороны – сахарного диабета, положительных результатов посева мочи и выявление инфицированных камней также выступали факторами риска лихорадки [13–15, 19].

Много исследований сфокусировано на ССВР как истинном индикаторе послеоперационной инфекции. Его диагностируют при наличии двух из четырех симптомов: температура тела ниже 36 °С или выше 38 °С, ЧСС более 90 в 1 мин, ЧДД более или pCO2 менее 32 мм рт.ст., лейкоцитоз более 12×106/л или лейкопения менее 4×106/л.

H. S. Dogan et al. [21], подобно другим исследователям причин лихорадки, обнаружили, что более длительное оперативное вмешательство и крупные камни ассоциированы с риском развития ССВР. В исследованиях [14, 17, 22–27] отмечены дополнительные факторы, включая число доступов, интраоперационное переливание крови, женский пол и наличие гидронефроза. M. Gonen et al. [19] проспективно изучили результаты ПНЛ у 61 больного с целью определить факторы риска послеоперационной лихорадки. Из них у 10 (16,4%) развилась лихорадка, у 1 (1,6%) пациента был сепсис. Было установлено, что размер конкремента, длительность операции, инфицированные камни и бактериурия являются факторами риска развития послеоперационной лихорадки. В более крупном исследовании причин лихорадки после ПНЛ [28] с использованием данных мирового общества эндоурологов выявили, что у 10,4% из оперированных 5313 больных наблюдалось данное осложнение (выше 38,5˚С). Логистический регрессионный анализ показал, что развитие послеоперационной лихорадки связано с инфицированием камня, диабетом, наличием коралловидного камня, а также наличием нефростомы в предоперационном периоде [28]. Изучая причины возникновения ССВР после ПНЛ, L. Chen et al. [29] ретроспективно проанализировали результаты 209 операций и констатировали ССВР у 23,4% пациентов, сепсис – у 3 (1,4%). Они установили связь возникновения ССВР с переливанием компонентов крови, пиелокаликоэктазией и крупными камнями [29]. В исследовании [17] изучали пре- и интраоперационные факторы риска инфекционных осложнений ПНЛ. У ...

Б.Г. Гулиев, А.Ю. Заикин, О. Исмати
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.