Фарматека №6 / 2024
Инфекционный эндокардит аортального клапана у реципиента ортотопического трансплантата сердца. Случай из практики
1) Александро-Мариинская областная клиническая больница, Астрахань, Россия;
2) Астраханский государственный медицинский университет, Астрахань, Россия;
3) Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия
Обоснование. Инфекционный эндокардит (ИЭ) является одним из наиболее тяжелых заболеваний, что обусловлено особенностью патогенеза, в частности присоединением иммунокомплексного поражения тканей и органов, дающего многообразную внесердечную симптоматику. Госпитальная смертность при медикаментозном лечении достигает 80%, при хирургическом –
30% и в отсутствие лечения смертность составляет 100%. В современных условиях диагностика и лечение ИЭ являются актуальной проблемой кардиологии и кардиохирургии. Это обусловлено многими причинами, в т.ч. ростом заболеваемости, преимущественно за счет первичного эндокардита.
Описание клинического случая. В представленном клиническом случае у 49-летнего реципиента ортотопического трансплантата сердца через 34 недели после операции развился ИЭ. Дана клиническая характеристика заболевания, динамика инструментальных и лабораторных данных.
Заключение. Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует необходимость настороженности врачей многих специальностей в отношении возможности развития ИЭ трансплантированного сердца. Исходы ИЭ у реципиентов с ортотопической трансплантацией сердца по сравнению с общей популяцией могут быть схожими, однако выживаемость пациентов ниже.
Обоснование
Инфекционный эндокардит (ИЭ) – тяжелое воспалительное заболевание, при котором поражаются пристеночный эндокард или клапанные структуры сердца, реже – эндотелий аорты и крупных артерий вследствие различной инфекции, чаще всего бактериальной, и развитием иммунопатологических проявлений [1–3].
В клинической практике проблема ИЭ стоит достаточно остро. Это связано с высокой заболеваемостью, выраженным разнообразием клинических форм, увеличением доли стертых, атипичных вариантов течения, полисиндромностью, разнообразием «масок», увеличением частоты развития ИЭ неустановленной этиологии и эволюцией возбудителей, резистентных к современным антибактериальным препаратам. Согласно данным литературы, в 5,2–42,8% случаев ИЭ выявляют только при аутопсии или операциях на сердце [3]. У 25–66% больных ИЭ распознается спустя месяц после появления клинических проявлений [3].
С каждым годом во всем мире растет число трансплантаций сердца (ТС). Инфекционные осложнения – одна из ведущих причин смертности среди больных, перенесших ТС. Данные о частоте регистрации ИЭ в качестве осложнения при ТС варьируются [4–7]. И.И. Резник и соавт. [4] в своей работе указывают, что в литературе упоминается о 22 случаях развития ИЭ у пациентов с пересаженным сердцем. Частота возникновения данного осложнения составила 6% при наблюдении за 100 пациентами в течение 2 лет [4]. S. Sherman-Weber et al. [7] при наблюдении за 659 пациентами, которым была проведена ТС, установили развитие ИЭ у 10. Совокупная частота развития ИЭ составила 1,5% [7]. Проведенный A.M. Jordan et al. систематический электронный поиск, в т.ч. по Ovid Medline и базам данных Scopus, дал сведения об описании ИЭ у 57 пациентов из 32 статей [5]. По данным M. Martínez-Sellés et al., частота выявления ИЭ у трансплантированных пациентов составляет 0,2% [6].
В литературе мало сведений о закономерностях формирования и особенностях клинического течения ИЭ после ТС. Отмечено, что средний возраст пациентов составляет 52–57 лет, 67–75% составляют мужчины, среднее время до появления ИЭ после ТС от 8,4 до 43,0 месяцев (межквартильный интервал – 6–104) [5, 6]. Наиболее распространенными микроорганизмами считаются Staphylococcus aureus, Aspergillus fumigates, Enterococcus facealis, редко Pseudomonas aeruginosa [5–7].
В 14% случаев микроорганизм не был уточнен [5]. Чаще всего происходит поражение митрального клапана [5, 7]. Иммуносупрессия у пациентов данной категории способствует существенной роли грибковой инфекции в формировании ИЭ после ТС в ранние сроки после операции (до 30 дней) [4, 5]. При бактериальной этиологии заболевания ИЭ локализуется чаще (94%) на клапанах правых отделов сердца, тогда как грибковый эндокардит поражает и левые камеры – 46,2% [2].
В 61% случаев ИЭ у пациентов после ТС был внутрибольничным, связанным с оказанием медицинской помощи [6]. Общая летальность колеблется от 17 до 90% [–7].
Цель исследования: актуализация проблемы развития ИЭ после ТС на примере анализа истории болезни фатально завершившегося клинического случая, обусловленного вероятным ИЭ аортального клапана на фоне ортотопической ТС.
Клинический случай
Пациент М. 1974 г.р. госпитализирован в кардиологическое отделение ГБУЗ «Александро-Мариинской областной клинической больницы» (ГБУЗ АО АМОКБ) 26.11.2023. При поступлении предъявлял жалобы на одышку, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, удушье в положении лежа на спине, учащенное сердцебиение.
Из анамнеза известно, что рос и развивался нормально, перенесенные заболевания: острые респираторные, рефлюкс-эзофагит, эрозивный гастрит, полип желудка, язва луковицы 12-перстной кишки, хронический тубулоинтерстициальный нефрит на фоне мочекаменной болезни, гидронефроз левой почки, артериальная гипертензия, нефропатия постранс-плантационная, многоузловой зоб, анемия средней степени тяжести. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: периодически курит.
В 2017 г. диагностирован острый вирусный миокардит, в 2018 г. – дилатационная кардиомиопатия (как исход вирусного миокардита). В 2019 г. был госпитализирован в кардиологическое отделение ГБУЗ АО АМОКБ, где, по данным эхокардиографии (Эхо-КГ), выявлены митральная регургитация 3-й ст., отрыв передней створки митрального клапана. Направлен на консультацию в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава РФ (ФГБУ НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова). В 04.01.2020 выполнена операция: ортотопическая ТС. Назначена постоянная иммуносупрессивная терапия (...
