Инфекционный эндокардит при беременности

Цель исследования. Провести анализ данных современной литературы, характеризующих распространенность, этиологию, клинику, диагностику, осложнения, исходы, особенности лечения инфекционного эндокардита (ИЭ) при беременности.
Материал и методы. Включены данные зарубежных и отечественных источников, найденных в Pubmed по данной проблеме, опубликованные за последние 10 лет.
Результаты. Приведены современные представления о распространенности, причинах возникновения, особенностях клинического течения (преморбидный фон, локализация клапанного повреждения, характер висцеральных поражений), осложнений, прогнозе и исходах ИЭ во время беременности. Проанализированы современные подходы к диагностике ИЭ, а также трудности диагностики этого заболевания при беременности и причины их возникновения, в том числе обусловленные изменениями сердечно-сосудистой системы у беременных. Обсуждены аспекты тактики ведения пациенток с ИЭ во время беременности: особенности медикаментозной терапии, возможности кардиохирургического вмешательства, профилактики при наличии факторов риска.
Заключение. Необходимы дальнейшие исследования различных аспектов проблемы ИЭ во время беременности с целью оптимизации ведения пациенток, улучшения прогноза для матери и плода. Достижения современной медицины, междисциплинарное взаимодействие специалистов позволяют сохранить беременность и сохранить жизнь матери и ребенку даже в случае такого серьезного заболевания, как ИЭ.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – микробная ин­­фек­­ция сердечных клапанов и внутрисердечных ино­родных тел – до настоящего времени сохраняет репутацию тяжелого заболевания с высоким уровнем летальности, несмотря на современные возможности диагностики и лечения [1]. Клиническая симптоматика ИЭ определяется генерализованной микробной инфекцией кровотока и системным воспалением, разрушением сердечных клапанов и его последствиями (сердечная недостаточность, эмболии), висцеральными поражениями [1, 2]. Сформулированные международным экспертным сообществом диагностические критерии ИЭ [2], главные из которых – положительный результат бактериологического исследования крови и эхокардиографические признаки (клапанные вегетации, внутрисердечные деструкции, абсцессы), повышают надежность диагностики ИЭ и способствуют правильному лечению [1–3]. Установление диагноза ИЭ означает необходимость проведения длительной антибактериальной терапии в зависимости от возбудителя или в эмпирическом режиме[1], а также кардиохирургического лечения при наличии показаний [2, 4]. В согласительных документах и руководствах по проблеме ИЭ нередко выделяют специфические ситуации, требующие особых подходов к диагностике и ведению пациентов [2]. Одной из таких ситуаций является ИЭ при беременности [1, 2, 4, 5].

Заболеваемость ИЭ при беременности, факторы риска

ИЭ во время беременности встречается крайне редко [2]. Заболеваемость ИЭ при беременности составляет 0,006% [5–7], увеличиваясь до 1,2% у женщин с механическими протезами клапанов [8, 9]. В связи с редкостью патологии в литературе проблема ИЭ при беременности представлена в основном в виде описания отдельных клинических наблюдений [10–13] или анализа небольшой серии случаев [6]. Заболевание, как правило, развивается на фоне ранее существующего клапанного порока [1, 5], врожденного, реже – ревматического [6], внутрисердечных инородных тел [12] или вследствие внутривенного употребления наркотиков[1, 5, 12].

Этиология, патогенез

Возбудителями ИЭ у беременных, как и у остальных пациентов, являются преимущественно грамположительные кокки: стафилококки, в максимальной степени обладающие способностью к адгезии к клапанным структурам [14, 15], а также стрептококки и энтерококки, совокупно ответственные за 80% случаев ИЭ [1, 5, 13, 16]. При ИЭ у беременных описано этиологическое участие редких микроорганизмов [17], в том числе синантропов, колонизирующих кожу промежности [12]. Предрасполагающими факторами к развитию ИЭ во время беременности являются снижение иммунитета [18], а также нарушения в системе гемостаза (склонность к тромбообразованию), что повышает вероятность тромбоэмболических осложнений и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, особенно при этиологической роли Staphylococcus Aureus [19].

Клиническая симптоматика, осложнения

Клиническая картина ИЭ у беременных не отличается от таковой у остальных пациентов и определяется характером возбудителя и локализацией клапанного поражения [1, 2, 20]. Самым частым симптомом ИЭ является фебрильная лихорадка, сопровождающаяся ознобами, интоксикацией [1–3]. При острой деструкции клапанов левых отделов сердца возникает сердечная недостаточность (одышка, ортопноэ, влажные хрипы в легких) [2], возможны эмболии сосудов большого круга фрагментами клапанных вегетаций с развитием инсульта, инфарктов почек, селезенки и др. [1, 2, 4]. Правосторонняя локализация ИЭ отличается респираторной симптоматикой, обусловленной повторным...

Пономарева Е.Ю., Рогожина И.Е.