Кардиология №1 / 2016
Инфекционный эндокардит: проблемы диагностики и лечения
ФГБНУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, Москва
В исследование включены 458 пациентов в возрасте от 12 до 75 лет (средний возраст 49,0±9,3 года) с различными формами инфекционного эндокардита (ИЭ). Ведущим неинвазивным методом предоперационной диагностики заболевания служила комплексная эхокардиография (ЭхоКГ). По данным исследования, чувствительность трансторакальной ЭхоКГ и чреспищеводной ЭхоКГ при первичном ИЭ составила соответственно 96 и 97,9%, при вторичном ИЭ — 59 и 92%, при протезном ИЭ — 2,7 и 90%.Результаты всех ЭхоКГ были верифицированы при интраоперационной ревизии и гистологическом изучении удаленного клапана. При этом не выявлено связи между величиной, локализацией, формой, мобильностью вегетаций и риском развития эмболических осложнений. Комплексная ЭхоКГ обеспечивала формирование правильного диагноза, а также давала возможность принять своевременное решение о необходимости и выборе времени хирургического вмешательства. Основными целями хирургического вмешательства при ИЭ клапанов сердца являются полное удаление/санация инфицированных тканей и восстановление или замена поврежденных клапанов сердца. Общая летальность составила 8,1%. В группе пациентов, оперированных в активной стадии ИЭ, летальность составила 10,5%, в стадии ремиссии — 7,1%. Хирургическое лечение в активной фазе ИЭ показано пациентам с факторами высокого риска, когда возможность излечения антибиотиками маловероятна.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) — нередкое угрожающее жизни заболевание сердца, ежегодная заболеваемость которым составляет 3,8 случая на 100 тыс. населения [1]. Современное понимание этиологии этого заболевания включает не только бактерии (грамположительная и грамотрицательная флора), но и дрожжевые и плесневые грибы — кандидозный и аспергилезный эндокардит [1], риккетсии и хламидии [2]. В структуре современного ИЭ велика роль так называемой культуронегативной формы [3].
Известно, что раннее выявление (до 2 мес) заболевания и правильная интерпретация клинических данных служит оптимизации сроков хирургического вмешательства и лучшим ближайшим и отдаленным результатам.
Цель настоящего исследования — оценка значимости комплексной эхокардиографии (ЭхоКГ) в своевременной и полноценной диагностике ИЭ и результатов консервативной и хирургической тактики лечения.
Материал и методы
За период с 1978 по 2013 г. наблюдались 458 пациентов с клапанным ИЭ в возрасте от 12 до 75 лет (средний возраст 49,0±9,3 года, 69,1% мужчин), что составило 13% от всех оперированных больных клапанными пороками сердца. Хроническая сердечная недостаточность (СН) IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца имелась у 307 (67%) пациентов, III — у 114 (24,9%), II — у 37 (8,1%).
ИЭ возник на фоне исходного ревматического поражения клапанного аппарата сердца в 190 (41,5%) наблюдениях (из них инфекционное поражение протезированных клапанов у 37 пациентов), врожденной аномалии клапанного аппарата (системные дегенеративные заболевания соединительной ткани, двустворчатый аортальный клапан — АК) — в 174 (37,9%), без предшествующей патологии — в 95 (20,6%) случаях.
Активная фаза инфекционного процесса отмечена в 219 (47,8%) наблюдениях, ремиссия — в 239 (52,2%). Внутрисердечное абсцедирование было диагностировано у 23 (5%) больных.
Положительная гемокультура до операции получена у 66% пациентов, наиболее часто возбудителями ИЭ в нашем исследовании были стафилококки различных типов — 72%.
У 34% пациентов имелась культуронегативная форма ИЭ.
Непосредственные причины, приведшие к возникновению ИЭ, были выявлены только у 58% пациентов. При этом главными причинами в общей структуре были простудные заболевания верхних дыхательных путей (26%) и одонтогенный ИЭ (21%).
Обследование больных, поступавших в клинику с подозрением на ИЭ, проводилось по традиционному плану, включавшему клинический, лабораторный и инструментальный методы исследования и исключавшему инвазивные предоперационные исследования.
Показаниями к хирургическому лечению служили прогрессирующая СН (III—IV стадии по классификации А.Н. Бакулева и Е.А. Дамир), возможность первичного или повторного возникновения эмболического синдрома, перианулярное абсцедирование, отсутствие эффекта от антибиотикотерапии [3]. В активной фазе ИЭ были оперированы 53% пациентов, в стадии ремиссии — 47% .
Изолированное поражение АК отмечено у 212 (46,4%) пациентов, митрального клапана (МК) — у 156 (34,2%), трикуспидального клапана (ТК) — у 15 (3,3%). Наиболее тяжелую группу составили пациенты с комбинированным поражением клапанов (2 и более) — МК и АК — 69 (15,2%), АК и ТК — 3 (0,6%), а также МК, АК и ТК — 3 (0,6%). Ранний рецидив ИЭ (в срок до 6 мес) наблюдался в 10,7%, поздний — в 16,1% случаев [3].
Все пациенты были оперированы. Целью операции было не только восстановление нормальной гемодинамики, но и надежная санация очага внутрисердечной инфекции. Объем хирургического вмешательства представлен в таблице.
Комплексная ЭхоКГ включала трансторакальную ЭхоКГ (ТТ-ЭхоКГ), выполненную на приборах SSD-870, 2000, 5500, Sequoja-256, iE 33 с использованием датчиков с частотой 2,4—3,5 МГц, и чреспищеводную ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ), выполненную на приборах Sonos-1500, 12810M/ XP с применением эндоскопического омнипланового датчика с частотой 5 МГц. Оба вида исследований базировались на одномерной, двухмерной и допплер-ЭхоКГ, включавших импульсноволновую, постоянноволновую, цветовую и тканевую методики. Более высокая частота эндоскопического датчика, отсутствие помех от легких, ребер и жира позволяли получить изображение структур сердца при ЧП-ЭхоКГ более высокого качества, чем при ТТ-ЭхоКГ.
Результаты всех ЭхоКГ верифицировали при непосредственной интраоперационной ревизии с последующим гистологическим исследованием удаленного клапана.
Результаты и обсуждение
Морфологически ИЭ представляет собой воспалительно-деструктивные изменения клапанов и подклапанных структур с формированием вегетаций, воспалительное поражение магистральных сосудов, тромбоэмболические и иммунопатологические изменения в органах и тканях.
Более четверти века усилия ученых мира [4] направлены на неинвазивные (с помощью сначала одномерной, а затем и двухмерной ЭхоКГ) поиски «большого критерия» ИЭ по диагностической схеме Университета Duke в США [5] — так называемых вегетаций (инфицированных тромботических масс) на эндокардиальной поверхности сердца.
При ИЭ чаще всего...
