Инфекция Clostridium Difficile: современное состояние проблемы

В статье рассматриваются современные аспекты проблемы инфекции, вызванной Clostridium difficile. Основными вариантами ее течения являются антибиотико-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит. Подробно рассматриваются факторы риска развития инфекции C. difficile, ее клинические проявления, вопросы диагностики и лечения. Отмечается, сто препаратами выбора в лечении инфекции C. difficile являются метронидазол и ванкомицин. Подчеркивается, что росту распространенности инфекции C. difficile способствует бесконтрольное применение антибактериальных препаратов.

Одной из глобальных проблем современной инфектологии является феномен “новых и возвращающихся инфекций” [1]. К числу новых возбудителей, роль которых в патологии человека была установлена относительно недавно, относится Clostridium difficile. Хотя сам микроб впервые был изолирован из кишечника новорожденных детей и описан Hall I.C. и O’Toole E. еще в 1935 г. [2], из-за “необычной трудности” культивирования (что, собственно, и определило его название) детальные исследования данного микроорганизма были проведены только спустя несколько десятилетий. Но даже сейчас, когда роль C. difficile в патологии человека, казалось бы, определена, остается еще
множество вопросов в отношении этого “трудного” микроба.

До сих пор не совсем ясно, почему эта грамположительная, спорообразующая, облигатно анаэробная и токсинпродуцирующая бактерия, широко распространенная в окружающей среде, занимает столь узкую нишу в патологии человека, как антибиотико-ассоциированная диарея (ААД). Вполне возможно, что до сих пор существующие сложности в диагностике инфекции, вызванной C. difficile (ИКД), не позволяют оценить истинное значение данного микроорганизма в патологии человека.

Историческая справка

По современным представлениям, проблема ИКД ассоциируется с двумя клиническими состояниями – ААД и псевдомембранозным колитом (ПМК) [3]. ПМК впервые был описан в 1893 г. американским хирургом Finney J.M. у 22-летней женщины, погибшей после операции на желудке, у которой в послеоперационном периоде развилась тяжелая кровянистая диарея. На аутопсии у нее были обнаружены своеобразные “дифтеритические мембраны” [4, 5]. В доантибактериальную эру такой характер поражения кишечника, получивший в последующем название “псевдомембранозный колит” встречался достаточно редко и, как правило, был связан с тяжелыми травмами и операциями на желудочно-кишечном тракте. Внедрение в широкую клиническую практику в середине XX столетия антибактериальных препаратов (АБП) существенно повлияло на частоту встречаемости ПМК и ААД. По оценкам некоторых исследователей, в 1950-е гг. риск развития ПМК у оперированных больных составлял от14 до 27 % [6]. Первые исследования показали, что возможным возбудителем ААД и ПМК является Staphylococcus aureus [7]. С вероятной стафилококковой этиологией ААД и ПМК связан еще один весьма примечательный факт. В 1960–1970 гг., пытаясь предотвратить развитие инфекционных, в частности стафилококковых, осложнений у хирургических больных, стали широко применяться антибиотики, из которых наиболее мощным антистафилококковым действием обладал клиндамицин.Парадоксом такой практики стало возрастание частоты случаев развития ААД и ПМК у больных, получающих этот АБП. Проспективный анализ применения клиндамицина у 200 пациентов, проведенный Tedesco F.J. и соавт., показал, что ААД у них развилась в 21 % случаев, а ПМК подтвержденный эндоскопическим исследованием – в 10 % [8]. Только в конце 1970-х гг. были получены убедительные данные, свидетельствующие о важной этиологической роли C. difficile в развитии ААД и ПМК.

В 1980–1990-е гг. за рубежом был достигнут большой прогресс в изучении проблемы ИКД – были разработаны эффективные методы диагностики и лечения этих заболеваний, программы профилактики нозокомиальных случаев заражения, что создавало впечатление о контроле над ИКД, однако на рубеже нового тысячелетия как в Европе, так и Северной Америке были зарегистрированы внутрибольничные вспышки ИКД, вызванные новыми более вирулентными штаммами C. difficile [9–11].

Факторы риска развития ИКД

С момента начала изучения проблемы ИКД высказывалось множество мнений относительно факторов ее риска. На сегодняшний день общепринятыми ведущими факторами риска развития ИКД являются:
• предшествующая антибактериальная терапия;
• госпитализация;
• пожилой возраст.

Предшествующая антибактериальная терапия

АБП занимают особое место в качестве фактора риска развития ИКД. Клинико-экспериментальные исследования показывают, что АБП с практически любым спектром активности могут провоцировать ИКД, однако интерпретация этих данных имеет большое практическое значение. В целом рейтинг относительных рисков развития ИКД на фоне АБП выглядит следующим образом: для клиндамицина (некогда самого значимого препарата в развитии ААД и ПМК!) относительный риск составляет 9,0, для цефалоспоринов он варьируется от 7,8 для цефаклора, до 36,2 для цефотаксима; весьма широк его диапазон и для группы β-лактамных антибиотиков: от 2,0 для пенициллина до 22,1 для ампициллинаи амоксициллина/клавуланата [12, 13]. Макролиды, тетрациклины, рифампицин, триметоприм/сульфаметоксазол, метронидазол и другие АБП гораздо реже рассматриваются как факторы риска. В последние годы меняется взгляд на роль в развитии ИКД фторхинолоновых
препаратов [14], которые в клинической практике стали применяться только с конца 1980-х гг. Риск ИКД существенно возрастает, если пациент п...

Малов В.А.