Инфекция Helicobacter pylori и хроническая железодефицитная анемия: особенности сочетанного течения и терапии

Цель исследования: изучение патогенетических и клинических проявлений инфекции Н. pylori у больных железодефицитной анемией (ЖДА), а также оценка их возможной взаимосвязи с вариантами течения заболевания, длительностью анамнеза, полом и возрастом больных. Материал и методы: в исследование были включены 120 пациентов, инфицированных H. pylori, которые в последующем были разделены на две группы. Основную группу составили 70 пациентов, инфицированных H. pylori и страдающих ЖДА. Пациенты основной группы были случайным образом разделены на две однородные подгруппы в зависимости от проводимой терапии: 1а-подгруппа получала эрадикационную терапию (ЭТ): амоксицилин (1000 мг 2 раза в день), кларитромицин (500 мг 2 раза в день), эзомепразол 20 мг 2 раза в день, продолжительностью 10 дней с переходом на препараты двухвалентного железа в сочетании с аскорбиновой кислотой по завершении курса ЭТ; 1б-подгруппа получала терапию только препаратами двухвалентного железа в сочетании с аскорбиновой кислотой. Контрольную группу (50 человек) составили пациенты, инфицированные H. pylori, получавшие ЭТ. Инфицирование H. pylori и контроль эрадикации определены с помощью дыхательного карбамид-теста с использованием системы Хелик-тест. Оценка эффективности коррекции ЖДА произведена путем мониторирования показателей гемоглобина (Hb), цветового показателя, общей железосвязывающей способности сыворотки, ферритина и сывороточного железа. Пациенты наблюдались в динамике на 14-е, 28-е и 56-е сутки лечения. Результаты: анализ анемического и сидеропенического синдромов, проведенный на 14-й и 28-й день лечения пациентов двух подгрупп, показал, что более ранний ответ на терапию был достигнут в подгруппе 1а. На 28-й день лечения средний показатель Hb среди пациентов подгруппы 1а составил 117,8 г/л (±29,3 г/л), среди пациентов подгруппы 1б – 104,2 г/л (±15,6 г/л) (р<0,05). К 56-му дню лечения все больные достигли целевых значений, соответствующих нормальному показателю уровня Hb. Динамика цветового показателя на 28-й и 56-й день исследования была также значимой во всех подгруппах и заключалась в возрастании этого показателя на 0,09 и 0,15 соответственно, в подгруппе 1а – на 0,06 и 0,014, соответственно, в подгруппе 1б. При этом среди больных подгруппы 1а целевые показатели были достигнуты большинством пациентов уже к 28-му дню терапии (р<0,05). Эффективность ЭТ составила 80,0% (28 человек) в 1а подгруппе и 82,0% (41 человек) в группе контроля. Заключение: проведение ЭТ лицам, страдающим хронической ЖДА, позволяет достигать более быстрого ответа на лечение пероральными препаратами железа, что подтверждается лабораторными показателями.

Введение

Инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) является одной из самых распространенных среди людей. В индустриально развитых странах от 20 до 50% взрослого населения инфицированы данным микроорганизмом. В свою очередь в развивающихся странах показатель инфицированности превышает 80% [1, 2]. В настоящий момент данная инфекция рассматривается как важный этиопатогенетический компонент ряда заболеваний гастродуоденальной зоны (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, аденокарцинома и MALT-лимфома желудка) [1, 3]. Однако за последнее время появляется все больше исследований, демонстрирующих возможную прямую или опосредованную связь между H. pylori и возможностью формирования ряда внегастральных заболеваний.

С позиций доказательной медицины накапливаются данные об ассоциации инфекции H. pylori с идиопатической железодефицитной анемией (ЖДА) и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой [4]. Не случайно, согласно рекомендациям Маастрихта-4, показано проведение эрадикационной терапии (ЭТ) всем пациентам, страдающим хронической ЖДА неясной этиологии, после получения от них положительных результатов тестов на H. pylori (уровень доказательности: 1а; класс рекомендаций: А) [5, 6].

ЖДА – не только широко распространенное во всем мире состояние, но и серьезный фактор риска развития дополнительных осложнений со стороны различных органов и систем, в первую очередь со стороны ЖКТ. При этом нередко ЖДА рассматривают как вторичный симптом, осложняющий клиническую картину и диагностику, не уделяют должного внимания, а порой и совершенно упускают из виду [7]. В целом, по данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире сегодня насчитывается 1,6 млрд больных ЖДА и 3,6 млрд пациентов со скрытым дефицитом железа [8], что в свою очередь подчеркивает важное медико-социальное значение своевременной диагностики и лечения.

К настоящему времени было продемонстрировано, что у H. pylori-позитивных больных имеется более низкий уровень сывороточного ферритина и железа по сравнению с H. pylori-негативными больными [9], причем у больных с атрофическим гастритом, ассоциированным с H. pylori-инфекцией, данные показатели «железного» статуса бывают наиболее низкими [10]. H. pylori представляет собой вирулентный агент, который поглощает и использует для своей жизнедеятельности значительное количество железа [10]. Так же как и другие грамотрицательные бактерии, этот микроорганизм вступает в сложные конкурентные взаимоотношения за железо. С этой целью им используется синтезируемый сидерофор фенолятного или гидроксоматного типа, который в дальнейшем соединяется с ферратом сидерофилов с последующей экстракцией железа с поверхности клеток. Возможен непосредственный лизис клеток под воздействием продуцируемых H. pylori уреазы и муциназы с извлечением железа макроорганизма (человека), переваривания гемоглобина и усвоения (ассимилирования) гема с образованием сидерофор, позволяющих извлекать железо макроорганизма [11]. Наличие на слизистой оболочке желудка H. pylori способствует развитию ЖДА у взрослых и детей [12]. Наличие H. pylori-инфекции в сочетании с ЖДА чаще сопровождается поражением всей слизистой оболочки желудка и развитием пангастрита [10]. Проводимая пероральная ферротерапия восстанавливает и поддерживает нормальный уровень железа, однако после ее прекращения анемия вновь возвращается.

В целом механизмы взаимоотношения ЖДА и инфекции H. pylori во многом остаются еще не ясными. В частности, по-прежнему открыт вопрос: почему среди пациентов, страдающих от H. pylori-инфекции, ЖДА выявляется далеко не у всех? Ряд исследователей предполагают, что для роста и пролиферации H. pylori требуется железо организма хозяина, а некоторые штаммы обладают специфической особенностью нарушать метаболизм железа путем связывания его со своей наружной мембраной [13]. При этом, по данным исследователей, штаммы CagA, а также возможные мутации в бактериальных генах служат фактором вирулентности в плане поглощения железа. Инфицирование CagA штаммами ведет к более выраженным атрофическим изменениям слизистой оболочки желудка (СОЖ), сопровождающимся снижением секреции желудочного сока и повышением внутрижелудочной pH, а также концентрации гастрина в сыворотке [14]. Противоречивость данных, которая присутствует в ряде работ по изучению эффективности терапии ЖДА у пациентов с H. pylori, может быть связана прежде всего с неоднородностью географической распространенности и различности в штаммах инфекта. Так, данные одного из последних мета-анализов показывают большую эффективность и оправданность проведения предварительной ЭТ и последующего лечения препаратами железа пациентов Азиатско-Тихоокеанского региона, чем пациентов стран Северной Америки [15].

Вышеперечисленные данные безусловно делают актуальным вопрос комплексного изучения ассоциаций инфекции Н. pylori и ЖДА как на патогенет...

И.В. Маев, С.А. Кочетов, А.А. Самсонов, Д.Н. Андреев, Ю.А. Лежнева