Фарматека №2 (215) / 2011
Инфликсимаб при язвенном колите: обзор исследований и собственные результаты
Рассмотрен международный опыт применения инфликсимаба (Ремикейд) у больных язвенным колитом (ЯК), свидетельствующий, что этот препарат эффективен с точки зрения достижения клинического ответа, индукции клинической ремиссии, ускоряет заживление слизистой оболочки толстой кишки и снижает частоту срочных колэктомий. Представлены результаты собственного исследования, включавшего 37 не оперированных больных ЯК, которым назначали Ремикейд) по программе ДЛО Московской области из расчета 5 мг/кг массы тела в сутки в виде индукционного курса (3 инфузии на исходной, 2-й и 6-й неделях) и затем каждые 8 недель. Эффективность индукционного курса терапии инфликсимабом была высокой, положительная клиническая и эндоскопическая динамика наблюдалась более чем у 90 % больных, получавших препарат. Поддерживающая терапия Реминейдом в подавляющем большинстве случаев (96,3 %) обеспечивала клинико-эндоскопическая ремиссию или значительное улучшение. Глюкокортикостероиды были отменены более чем у 80 % пациентов, получавших более 3-х инфузий инфликсимаба.
Биологическая терапия заняла прочные позиции в лечении иммуновоспалительных заболеваний. В равной мере это относится и к воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК), в частности к язвенному колиту (ЯК). Среди обширного спектра биологических препаратов для лечения ЯК пока зарегистрирован лишь один – инфликсимаб (Ремикейд®). В России Ремикейд® используется при ЯК с 2006 г., и уже накоплен определенный опыт его применения, хотя не столь значительный, как за рубежом. В реальной клинической практике врачи часто боятся назначать инфликсимаб, не располагают такой возможностью или не знают показаний к его назначению. Поэтому мы сочли целесообразным рассмотреть в этой статье ряд основополагающих исследований по оценке эффективности инфликсимаба при ЯК и поделиться собственным опытом применения препарата.
Цели лечения ЯК:
• купирование атаки и индукция ремиссии;
• поддержание ремиссии без применения глюкокортикостероидов (ГКС);
• профилактика осложнений и операций;
• улучшение качества жизни.
Частота стероидрефрактерных и стероидзависимых форм ЯК во всем мире суммарно составляет 40–50 %; по России точные данные пока отсутствуют, по Московской области эта величина составляет около 40 %. Часть больных также не отвечают на лечение традиционными иммуносупрессорами (азатиоприном и циклоспорином). К важнейшим целям лечения ВЗК относятся преодоление резистентности к лечению и отказ от ГКС при стероидзависимых формах заболеваний, поддержание ремиссии без их использования. Именно на это направлено лечение инфликсимабом. Показаниями к назначению этого препарата, согласно Европейскому кон-сенсусу (ЕССО), являются резистентные ко всем видам базисной терапии формы ВЗК, включая стероидзависимость и стероидрезистентность [1]. На экспертном совете по разработке новых стандартов применения инфликсимаба в странах ЕС и США, состоявшемся в октябре 2005 г. (UC and CD: Treating to New Standards Expert Round Table),
было предложено включить в показания к лечению не только стероидрефрактерные формы болезни Крона и ЯК, но и тяжелые формы этих заболеваний (в качестве препарата первой линии).
Эффективность инфликсимаба
Систематические обзоры по оценке инфликсимаба при среднетяжелом и тяжелом ЯК, рефрактерном к стероидам и иммуносупрессорам, свидетельствуют, что препарат эффективен с точки зрения достижения клинического ответа, индукции клинической ремиссии, ускоряет заживление слизистой оболочки толстой кишки (СОТК) и снижает частоту срочных колэктомий [2, 3]. В рандомизированных клинических исследованиях инфликсимаб, назначенных в виде трех инфузий (исходной, 2-я и 6-я недели), превосходил стандартную терапию по индукции клинической и эндоскопической ремиссии и клиническому ответу на 8-й неделе [4–7]. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании
G. Janerot и соавт., включившем 45 пациентов с тяжелым или среднетяжелым стероидорезистентным ЯК, частота колэктомий в течение трех месяцев после единичной инфузии инфликсимаба была в 2 раза ниже, чем в группе стандартной терапии [8].
Ключевыми в изучении эффективности и безопасности инфликсимаба при ЯК были два рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых исследования: АСТ I и АСТ II. Они были сходными по дизайну, отличаясь лишь длительностью активного лечения и сроками наблюдения [4]. В исследование АСТ I были включены 364 пациента с тяжелым или среднетяжелым ЯК (6–12 баллов по индексу активности Мэйо), получавших ГКС и/или тиопурины, или рефрактерных к пероральному приему этих препаратов. В исследование АСТ II были также включены 364 пациента, рефрактерных хотя бы к одному из базисных препаратов – ГКС (в виде монотерапии или в комбинации), аминосалицилатам и тиопуринам. В обоих исследованиях пациенты получали инфузии инфликсимаба в дозе 5 или 10 мг/кг в виде индукционного курса (исходно, 2-я и 6-я недели) и затем регулярно каждые 8 недель или стандартную терапию: в АСТ I в течение одного года (последняя инфузия – на 46-й неделе), в АСТ II
последняя инфузия проводилась на 22-й неделе. Результаты оценивали на 8-й, 30-й и 54-й неделях в АСТ I и на 8-й и 30-й неделях в АСТ II.
Критерии оценки:
• частота достижения клинического ответа (снижение индекса Мэйо минимум на три пункта по сравнению с исходным и исчезновение или значительное уменьшение видимой крови в стуле);
• частота достижения клинической ремиссии (индекс Мэйо не более двух баллов);
• степень заживления СОТК (эндоскопический индекс 0–1 балла, что практически соответствует эндоскопической ремиссии);
• возможность отказа от приема ГКС к 30-й и 54-й неделям при наличии ремиссии;
• частота госпитализаций и доля госпитализированных больных.
Результаты показали достоверно более высокую частоту клинического и эндоскопического ответа (более 60 %), равно как и выхода в ремиссию, среди больных, получавших инфликсимаб, по сравнению с группой стандартной терапии. Как и при болезни Крона, оптимальной оказалась доза инфликсимаба 5 мг/кг/сут. В исследовании АСТ I клинический ответ на 8-й неделе был...
