Инфузионно-трансфузионное обеспечение при операции кесарева сечения у беременных с врастанием плаценты

Цель исследования. Оценка инфузионно-трансфузионного сопровождения при операции кесарева сечения у беременных с предлежанием и врастанием плаценты.
Материал и методы. Группу исследования составили 15 пациенток с предлежанием и врастанием плаценты. Сроки родоразрешения составили 32–36 недель. Использовались клинические и лабораторные методы и специальные методы исследования. Проведен анализ инфузионно-трансфузионной терапии, послеоперационных осложнений.
Результаты. Средний возраст беременных составил 33,8±4,3 года. Всем беременным произведено донное кесарево сечение. 12 (80%) женщинам проведена органосохраняющая операция (метропластика), трем (20%) пациенткам произведена гистерэктомия. Объем интраоперационной кровопотери варьировал от 750 до 6000 мл и в среднем составил 2471,42±1528,53 мл. Объем кристаллоидных растворов: стерофундина составил 1361,53±1052,40, других растворов 688,4±123,5 мл. Из коллоидных растворов 80% пациенток введены: гелофузин в среднем 969,66±351,86 мл, гелоплазма в среднем 620,8±124,8 мл. Объем растворов гидроксиэтилкрахмала 6% 130/04 в среднем составил 744,4±120,45 мл. 60% женщин перелита свежезамороженная плазма в объеме 1526,7±762,83. Доза транексамовой кислоты в среднем была 2,6±0,84 г. Фактор rFVIIa вводился трем пациенткам из расчета 90 мкг/кг. Трем пациенткам вводился концентрат протромбинового комплекса 1200 ЕД. Объем реинфузируемых аутоэритроцитов в среднем составил 793,7±424,17 мл. Объем донорских эритроцитов во время операции составил 775,1±120,2 мл.
Заключение. Комплексная инфузионно-трансфузионная программа оперативного родоразрешения при предлежании и врастании плаценты с использованием современных технологий, мультидисциплинарный подход позволяют реализовать органосохраняющую тактику у 80% женщин.

Известно, что врастание плаценты является грозной акушерской патологией, в основе которой лежит механизм патологической инвазии ворсин хориона. Увеличение числа абортов, внутриматочных вмешательств, глобальное увеличение абдоминального родоразрешения рассматриваются как основные факторы, детерминирующие неправильную инвазию плаценты, и обусловливают увеличение распространенности врастания плаценты. Чем чаще производится кесарево сечение, тем выше частота предлежания плаценты с врастанием [1, 2].

Усовершенствование инфузионно-трансфузионного сопровождения оперативного родоразрешения беременных с истинным врастанием плаценты представляется чрезвычайно важным и актуальным, так как данная патология сопряжена с высоким риском для женщины в связи с развитием массивного жизнеугрожающего кровотечения [3, 4].

Целью настоящего исследования стала оценка инфузионно-трансфузионного сопровождения при операции кесарева сечения у беременных с предлежанием и врастанием плаценты.

Материал и методы исследования

Группу исследования составили 15 беременных в возрасте от 26 до 40 лет с предлежанием и врастанием плаценты, оперативно родоразрешенных в НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова в 2015 году. При обследовании женщин использовались клинические, специальные (ультразвуковое исследование (УЗИ) и магниторезонансная томография (МРТ) малого таза) и лабораторные методы: гемограмма проводилась на анализаторе ВТ-2100 (США). Исследование системы гемостаза – на автоматическом анализаторе «Behring Coagulation Timer» (Германия) и на тромбоэластографе фирмы «Hellige» (Германия). Для определения объема кровопотери использовали методы: визуальный; гравиметрический – проводилось взвешивание операционного материала и вычисление объема кровопотери по формуле Либова. Определение объема кровопотери на основании показателей аппарата типа «Селл-сейвер5+» при автоматическом режиме работы с получением аутоэритроцитов с гематокритом 55–60%, проводился по формуле: ВК=2хVэр.хК, где ВК-величина кровопотери (мл); 2 – константа, учитывающая гемоконцентрацию получаемых аутоэритроцитов (гематокрит 60%); К – коэффициент потерь на гемолиз, потери вне раны и на операционном материале (в среднем 1,5) [5]. С целью оценки состава, объемов инфузионных, трансфузионных сред, гемостатических препаратов проводился анализ анестезиологических карт. Полученные результаты были статистически обработаны с помощью программ Excel v.8.0 фирмы Microsoft и Statistica for Windows v.5.1 фирмы StatSoft Inc. (США) по стандартным методикам вычислений показателей описательной статистики, корреляционного, регрессионного и дисперсионного анализов.

Результаты и обсуждение

Средний возраст беременных исследуемой группы составил 33,8±4,3 года. У трех пациенток (20%) имело место морбидное ожирение (индекс массы тела более 30), что рассматривается как один из факторов, предполагающих развитие акушерского кровотечения [6]. В структуре гинекологической заболеваемости миома матки была у 27% женщин, причем у одной пациентки выполнена ранее миомэктомия. 33% женщин перенесли воспалительные заболевания придатков матки. Трем женщинам (20%) ранее было выполнено переливание компонентов донорской крови, во всех наблюдениях в связи с осложнениями при предыдущих родах. В среднем по группе паритет составил 1,6±1,3 беременностей; данная беременность у 14 женщин была 3-я или 4-я, причем у всех 14 в анамнезе было кесарево сечение (93%); лишь у одной пациентки была первая беременность и предстояли первые роды. 50% всех первичных кесаревых сечений было выполнено по экстренным показаниям в родах. Почти у каждой пациентки (87%) в анамнезе было выскабливание эндометрия, причем среднее количество составило 1,8±1,02 раза. У двух пациенток была антенатальная гибель плода в предыдущую беременность в III триместре. Настоящая беременность в 13% случаев наступила при помощи вспомогательных репродуктивных технологий, что сегодня рассматривается как фактор риска предлежания плаценты и ее врастания [7]. Предлежание и врастание плаценты подтверждено данными УЗИ и МРТ, что стало показанием для операции кесарева сечения. Средний срок, на котором было выполнено оперативное родоразрешение, составил 35 недель 4 дня ± 12 дней.

Плановое кесарево сечение было выполнено в 73%, срочное – в 7%, экстренное составило 20%, показаниями для которого были начало первого периода родов, кровотечение и острая гипоксия плода вследствие начавшейся отслойки плаценты. Все беременные отнесены к группе высокого риска развития массивного кровотечения, готовились к операции кесарева сечения, перевязке магистральных сосудов, по возможности – метропластики с участием акушера, хирурга, анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога, врача-лаборанта в условиях интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов на аппарате «Cell-Saver 5» (Haemonetics). Были подготовлены лейкоцитарные фильтры, донорская свежезамороженная плазма и эритроцитарная взвесь, транексам, rFVIIa, концентрат протромбинового комплекса.

У 80% женщин операции проводились в усл...

Федорова Т.А., Шмаков Р.Г., Рогачевский О.В., Пырегов А.В., Стрельникова Е.В., Виницкий А.А., Королев А.Ю.