Фарматека №20 (115) / 2005
Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента лизиноприл в лечении хронической сердечной недостаточности
Лизиноприл входит в число ингибиторов АПФ, рекомендованных для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН). Обсуждаются механизмы терапевтического действия лизиноприла при ХСН, рассматриваются результаты клинических исследований лизиноприла при этой патологии. Обосновывается целесообразность применения при ХСН высоких доз лизиноприла, прием которых сопровождался снижением риска смерти или госпитализаций по любым причинам (на 12 %). На основании имеющихся данных делается вывод, что лизиноприл является эффективным и безопасным средством для лечения ХСН, имеет серьезную доказательную базу и может быть рекомендован всем больным ХСН независимо от этиологии процесса, его стадии и степени компенсации. Рассматриваются особенности фармакокинетики лизиноприла и практические рекомендации по его использованию при ХСН.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) играют ключевую роль в лечении заболеваний сердечно–сосудистой системы. Изначально они использовались только для лечения рефрактерной артериальной гипертензии (АГ). Однако сегодня они являются препаратами первой линии не только в терапии АГ, но и в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН), диабетической нефропатии и, при определенных условиях, инфаркта миокарда (ИМ).
Как известно, ведущим звеном патогенеза ХСН является повышение активности ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС). Еще один активирующийся при ХСН механизм компенсации, который, как это нередко бывает, со временем становится механизмом прогрессирования заболевания, – высокая активность симпато–адреналовой системы (САС). Постоянная стимуляция симпатической нервной системы и стабильно высокий плазменный уровень катехоламинов у больных ХСН приводят к повышенной продукции свободных радикалов, что, в свою очередь, способствует развитию эндотелиальной дисфункции и прогрессированию атеросклероза.
Использование ингибиторов АПФ – одна из реальных терапевтических возможностей активно прерывать возникающие при ХСН патогенетические круги взаимной активации РААС и САС. Предупреждая образование ангиотензина II, блокируя деградацию брадикинина, улучшая эндотелиальную функцию и модулируя процессы воспаления, ингибиторы АПФ в конечном итоге оказывают органопротективное действие и замедляют прогрессирование ХСН.
Лизиноприл входит в число ингибиторов АПФ, рекомендованных US Food and Drug Administration для лечения ХСН. Согласно данным клинических исследований, между ингибиторами АПФ нет существенных различий с точки зрения их влияния на смертность и заболеваемость больных ХСН; на сегодняшний день это справедливо, по крайней мере, в отношении каптоприла, эналаприла, лизиноприла, рамиприла, квинаприла и фозиноприла.
Наряду с эналаприлом и каптоприлом, лизиноприл относится к наиболее хорошо изученным ингибиторам АПФ. Последние экспериментальные исследования еще раз подтвердили способность лизиноприла благоприятно влиять на геометрию и функцию ремоделированного левого желудочка (ЛЖ): в частности, препарат снижает уровень конечного диастолического давления ЛЖ, индекс массы миокарда ЛЖ и улучшает показатели диастолической функции ЛЖ [1]. В других исследованиях продемонстрирована cпособность лизиноприла улучшать эндотелиальную функцию пораженных атеросклерозом коронарных артерий, в т. ч. в условиях ХСН [2], а также повышать сократимость миокарда и снижать вероятность развития желудочковой тахикардии в условиях ишемии и реперфузии [3]. Интересно, что благоприятное действие лизиноприла на эндотелиальную функцию блокировалось предварительным назначением антагониста брадикинина (НОЕ–30) или ингибитора NO–синтазы [2].
Для повышения качества лечения ХСН необходимо определение оптимальных доз используемых ингибиторов АПФ. Большой вклад в решение этого вопроса внесло многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival trial), согласно результатам которого именно высокие дозы лизиноприла улучшали прогноз у больных ХСН. Прием высоких доз сопровождался снижением риска смерти или госпитализаций по любым причинам на 12 % (p = 0,002), число госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН уменьшилось на 24 % [4–6].
Эта работа завершилась в сентябре 1997 г., однако до сих пор продолжаются попытки еще раз, с позиций сегодняшнего дня, оценить полученные в исследовании ATLAS данные. Следует отметить, что любой дополнительный анализ носит ретроспективный характер и обычно вызывает ряд дополнительных вопросов, что само по себе не дает оснований пренебрегать полученными данными.
Итак, в 2004 г. был выполнен дополнительный анализ исследования ATLAS [7]. Напомним, что в нем участвовало 289 центров из 19 стран. Период наблюдения составил 1 год. Сравнивались высокие (33,2 мг/сут) и низкие дозы лизиноприла (4,5 мг/сут) у пациентов с выраженной ХСН. Конечная точка комбинированная – смерть от всех причин и госпитализация по любому поводу в течение года. В исследовании приняли участие 3164 пациента, преимущественно мужчины (80 %); средний возраст больных составил 64 года, средняя фракция выброса левого желудочка – 23 %; 84 % больных имели III и IV функциональный класс (ФК) ХСН согласно классификации New York Heart Association (NYHA).
Через год, к концу исследования, умерло 408 пациентов; 43 % (1369) больных госпитализировались один и более раз; комбинированная конечная точка была достигнута у 1489 (47 %) больных. В этом исследовании 471 пациент пол...
!-->
