Ингибиторы ДПП-4: сегодня и завтра. Чего мы ждем от инкретинстимулирующей терапии?

Сахарный диабет (СД) занимает одно из лидирующих мест среди непосредственных причин смерти наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, поэтому решение вопросов, связанных с проблемой СД, поставлено во многих странах на государственный уровень. СД 2 типа (СД2) является гетерогенным заболеванием, развивающимся в результате комбинации врожденных и приобретенных факторов. В алгоритмах специализированной медицинской помощи больным CД (выпуск 5, 2011; Москва) определены новые подходы к лекарственной терапии СД2. Так, применение ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (и-ДПП-4) рекомендуется с начала лечения и на всех последующих его этапах. В данной статье представлены материалы дискуссии, проведенной в рамках VIII Московского городского съезда эндокринологов (13–14.03.2012). В дискуссии были рассмотрены следующие вопросы: чем руководствоваться при назначении и-ДПП-4 на старте пероральной терапии СД2 и ее интенсификации; насколько важны дополнительные эффекты и-ДПП-4; какие возможности открывает терапия и-ДПП-4 в будущем?

Клинические аспекты эффективности применения ингибиторов ДПП-4 в моно- и комбинированной терапии

Одним из представителей ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (и-ДПП-4) являются препарат вилдаглиптин (Галвус) и его комбинация с метформином (Галвус Мет). Его эффективность в терапии сахарного диабета 2 типа (СД2) начиная со старта лечения была подтверждена многочисленными данными клинических исследований. Анализ эффективности и безопасности вилдаглиптина по сравнению с традиционными пероральными сахароснижающими препаратами – ПССП (метформином, сульфонилмочевиной, тиазолидиндионами) не выявил больших различий по сахароснижающему действию. При этом показано, что терапия вилдаглиптином хорошо переносится, сопровождается низким риском развития гипогликемий и не влечет за собой повышения массы тела. Это является существенным преимуществом по сравнению с другими ПССП. Эффективность монотерапии вилдаглиптином у пациентов с СД2, ранее не получавших терапии, изучалась S. Dejager и соавт. [1] в ходе плацебоконтролируемого исследования длительностью 24 недели. Результаты показали высокую сахароснижающую активность вилдаглиптина в дозе 50 мг 1 раз в сутки и 50 мг 2 раза в сутки. Степень снижения гликированного гемоглобина (HbA1c) составила 0,5 и 1,0 % соответственно по сравнению с плацебо. Дополнительно было показано, что вилдаглиптин оказывает сахароснижающее действие независимо от исходного уровня гликемического контроля.

Сравнение терапии вилдаглиптина с метформином на старте терапии, проведенное A. Shweizer и соавт. [2], показало, что вилдаглиптин обеспечивает достоверное, сравнимое с терапией метформином снижение уровня HbA1c через 1 и 2 года наблюдения (1,0 и 1,4 % соответственно). Число пациентов, отметивших нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, оказалось в два раза больше в группе терапии метформином по сравнению с вилдаглиптином. Частота развития гипогликемий была одинаково низкой в обеих группах (< 1 %). На рис. 1 представлены обобщенные данные динамики HbA1c в исследованиях с использованием вилдаглиптина в качестве монотерапии.

Кроме того, многие исследования показали эффективность и безопасность комбинированной терапии вилдаглиптином + метформин, в т. ч. и на старте терапии СД2. Комбинация и-ДПП-4 с метформином является физиологически обоснованной, оказывает синергическое влияние на активность глюкагоноподобного полипептида-1 (ГПП-1), обеспечивает эффективный гликемический контроль без риска развития гипогликемий и повышения массы тела [6]. Так, пациентам с СД2, не получавшим ранее терапии (исходный HbA1c – 7,5–11 %), применение фиксированной комбинации вилдаглиптин + метформин (Галвус Мет) в дозе 50/1000 мг 2 раза в сутки обеспечило снижение HbA1c на 1,8 % по сравнению с монотерапией каждым из препаратов в отдельности. При очень высоких исходных значениях HbA1c (> 11 %) было показано еще более выраженное снижение его уровня (на 3,7 %) на фоне терапии препаратами вилдаглиптин + метформин [7].

Была подтверждена эффективность и безопасность добавления вилдаглиптина к терапии метформином для пациентов с СД2, не достигших контроля на монотерапии метформином. Так, исследование с участием пациентов, получавших метформин в дозе свыше 1500 мг/сут и не достигших компенсации (HbA1c 7,5–11 %), показало, что добавление к терапии вилдаглиптина в дозе 50 мг 1 раз в сутки или 50 мг 2 раза в сутки обеспечивало дозозависимое снижение уровня HbA1c на 0,7 и 1,1 %, а показателя гликемии натощак – на 0,8 и 1,7 ммоль/л соответственно (рис. 2) [8].

С учетом широкой распространенности совместного применения пациентами с СД2 производных сульфонилмочевины (ПСМ) с метформином особый интерес представляют сравнения данной комбинации с комбинацией метформин + вилдаглиптин. В одном из таких исследований наблюдались пациенты с неудовлетворительным контролем СД, которым к терапии метформином добавляли ПСМ (глимепирид до 6 мг/сут) или и-ДПП-4 (вилдаглиптин 50 мг 2 раза в сутки). Длительность периода наблюдения за пациентами составила 2 года. Результаты показали, что в обеих группах снижение HbA1c оказалось сопоставимым. При этом в группе терапии вилдаглиптином бoльшее число паци...

>

М.Б. Анциферов, А.С. Аметов, А.В. Зилов