Фарматека №13 (128) / 2006
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента у пациентов с артериальной гипертензией: принципы выбора препарата
На современном рынке медицинских препаратов России появилось большое количество различных лекарственных средств из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Ингибиторы АПФ обладают одинаковым механизмом действия: подавляют активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – одной из важнейших систем в регуляции артериального давления, поэтому эффекты представителей этого класса препаратов в целом очень близки. Одновременно имеются существенные различия между отдельными ингибиторами АПФ, знание которых необходимо практическому врачу для правильного выбора препаратов в конкретной клинической ситуации. Помимо анализа фармакодинамических и фармакокинетических свойств ингибиторов АПФ с точки зрения их клинического приложения обсуждается проблема широкого распространения на фармацевтическом рынке копий оригинальных препаратов, т. н. генериков. Приведены результаты ряда исследований по биоэквивалентности оригинальных и воспроизведенных ингибиторов АПФ.
Внедрение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в лечение артериальной гипертензии (АГ) – важная веха в медицине ХХ столетия. Ингибиторы АПФ подавляют активность ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС), которая является наиболее изученной и одной из важнейших систем в регуляции артериального давления (АД) [1, 2]. Установлено, что перепроизводство ренина и связанных с ним биологически активных веществ, в первую очередь ангиотензина II, ведет не только к АГ, но и к не связанному непосредственно с повышением АД повреждению органов–мишеней, являясь одним из основных факторов прогрессирования АГ и ее осложнений, ремоделирования сердца и сосудов [3].
В современных международных и отечественных рекомендациях по применению ингибиторов АПФ отмечается, что препараты этой группы обладают доказанной эффективностью при многих сердечно–сосудистых заболеваниях, в т. ч. АГ (класс I, уровень доказательности А), хронической сердечной недостаточности (СН) (класс I, уровень доказательности (пока в этом случае А), бессимптомной систолической дисфункции левого желудочка (класс I, уровень доказательности А), остром инфаркте миокарда (класс IIa, уровень доказательности А), а также у пациентов группы высокого сердечно–сосудистого риска [4, 5]. Особую пользу лечение приносит указанным больным при наличии сахарного диабета.
Терапию ингибиторами АПФ следует проводить под контролем АД, функции почек и сывороточного уровня калия. Начинать лечение нужно с низкой дозы, постепенно увеличивая ее, особенно у больных АГ или СН [6–9].
На современном рынке медицинских препаратов России имеется более 40 лекарственных средств (ЛС) из группы ингибиторов АПФ с общим механизмом действия – подавлением активности РААС. Одновременно имеются существенные различия между отдельными ингибиторами АПФ, знание которых необходимо практическому врачу для правильного выбора препаратов в конкретной клинической ситуации.
Общепринятой классификации ингибиторов АПФ не существует. По химическому составу выделяют ингибиторы АПФ, содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл), карбоксильную группу (эналаприл, лизиноприл, рамиприл, цилазаприл и др.) и фосфонильную группу (фозиноприл) [10, 11]. Практического значения эта классификация не имеет, поскольку, как выяснилось, важно не то, какой радикал взаимодействует с активным центром АПФ, а то, каковы физико–химические и клинико–фармакологические свойства конкретного препарата.
Одна из наиболее распространенных в настоящее время классификаций ингибиторов АПФ, в основу которой положено разделение на липофильные и гидрофильные препараты с учетом особенностей их метаболизма, приведена в таблице.
Таким образом, в настоящее время в России зарегистрировано лишь два ингибитора АПФ (каптоприл и лизиноприл), непосредственно обладающих биологической активностью. Все другие известные ингибиторы АПФ являются неактивными веществами или пролекарствами (prodrugs). Лишь после всасывания в желудочно–кишечном тракте в результате гидролиза и эстерификации при первом прохождении через печень они превращаются в активные диацидные метаболиты: например, эналаприл превращается в эналаприлат, периндоприл – в периндоприлат, фозиноприл – в фозиноприлат и т. д.
У пациентов с нарушениями функции печени активация пролекарства может быть в значительной степени замедлена [12]. Другой важной проблемой при использовании ЛС, подвергающихся печеночной биотрансформации, является их взаимодействие с препаратами, индуцирующими или ингибирующими ферменты печени, а также с алкоголем. Кроме того, взаимодействие ЛС на уровне печеночного метаболизма может быть связано с изменением не только активности ферментов печени, но и печеночного кровотока [13].
Ни один из печеночных функциональных тестов не может измерить способность биотрансформировать или активизировать ЛС [14], поэтому практикующий врач не может знать, какое количество препарата может быть активизировано у конкретного пациента с нарушенной функцией печени. Данной категории больных предпочтительно назначать лизиноприл – препарат, который не нуждается в печеночной биотрансформации и в то же время в отличие от каптоприла может применяться реже [15, 16].
Ингибиторы АПФ различают по липофильности – способности проникать внутрь тканей [17]. Системная биодоступность липофильных ингибиторов АПФ, как правило, выше таковой гидрофильных препаратов. Экспериментально установлено, что величина липофильности ингибиторов АПФ прямо коррелирует с силой ингибирования тканевых АПФ [18]. Согласно высказанному предположению, это должно обеспечивать препаратам преимущества в длительном контроле АД и защите органов–мишеней. Однако прямых доказательств в пользу такого предположения нет – в частности, не обнаружено существенных различий в клинической эффективности липофильного ингибитора АПФ эналаприла и гидрофильного препарата лизиноприла у пациентов с АГ [19].
Различия в биодоступности отдельных препаратов имеют небольшое клиническое значение. Бо...
!-->
